Das Fremde: Flucht – Trauma – Resilienz

Philosophie und Psychologie des 20 Jahrhunderts haben das Bild des Menschen gründlich verändert. Dabei lassen sich auf den ersten Blick zwei Zugänge einigermaßen systematisch unterscheiden. Der Blick der modernen Psychologie, voran der Psychoanalyse, hat unter Hinweis auf ein vorgängiges Unbewusstes gezeigt, dass der Mensch nicht Herr oder Frau im eigenen Hause ist. Fremdheit erfährt er nicht etwa nur von einem Außen, sondern vor allem in seiner Begegnung mit sich selbst. Damit verschieben und überlagern sich freilich die Grenzen und Beziehungen zwischen dem Eigenen und dem Fremden. Demgegenüber gibt es in verschiedenen Strömungen der Philosophie, voran der Phänomenologie, die Idee, dass unser Selbst noch in einer ganz anderen Weise fragmentiert und gespalten ist, durch die Anwesenheit einer Instanz, die uns anspricht und anschaut und auf die wir antworten. In der antipsychologischen Philosophie von Emmanuel Levinas hat eine solche Auffassung der menschlichen Grundsituation in der Welt ihren konsequentesten Ausdruck gefunden. Im Unterschied zum Freudschen Unbewussten ist diese alteritäre Instanz personalen Charakters. Sie begründet, in Absetzung von der klassischen abendländischen Tradition, ein Subjekt-Subjekt-Verhältnis. In ihr wird Ethik zu einer unaufhebbaren Konstellation des Menschen, als eine Herausforderung für diesen. Das Kapitel thematisiert die Frage, inwiefern sich diese beiden Ansätze verbinden lassen: die lebensphilosophisch und ethisch paradoxe Aufforderung (etwa bei Julia Kristeva), sich mit dem «eigenen» und zugleich fremden Unbewussten auseinanderzusetzen und es symbolisch zu bearbeiten, und die radikale ethische Ontologie, die darauf hinausläuft, die eigene Heteronomie in einem Akt produktiver Resignation zu akzeptieren und zu gestalten.

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit möglichen Zusammenhängen zwischen Trauma und Persönlichkeit. Die verfügbare Literatur, in der untersucht wird, ob spezifische Persönlichkeitsmerkmale einen Schutz-/Risikofaktor für Psychopathologie nach Traumaexposition darstellen, wird behandelt, und ob es Evidenz dafür gibt, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale die Wahrscheinlichkeit für traumatische Erfahrungen erhöhen. Des Weiteren wird der Zusammenhang zwischen Kindheitstrauma und Persönlichkeitsstörungen besprochen, mit besonderem Schwerpunkt auf Studien, die untersuchen, wie spezifische Kindheitstraumata zur Entwicklung spezifischer Persönlichkeitsstörungen beitragen. Das Kapitel schließt mit klinischen Implikationen, wobei die Autoren sich darauf konzentrieren, einen Weg zu finden, um die Wunden von Kindheitstraumata zu heilen und Persönlichkeitsstörungen durch schemafokussierte Therapie zu bewältigen.

In diesem Beitrag werden Zusammenhänge zwischen Trauma und Schmerzen besprochen. Im Fokus stehen dabei die posttraumatische Belastungsstörung sowie chronische Schmerzen. Zunächst erfolgen einige Anmerkungen zu Epidemiologie, klinischen und diagnostischen Aspekten. Anschließend werden über relevante Befunde der Neurowissenschaften, der klinischen Psychologie und Psychiatrie die beiden Störungsbilder in ihren Zusammenhängen dargestellt.

Die Auswirkungen von traumatischen Kindheitserlebnissen auf die biopsychosoziale Gesundheit und emotionale Entwicklung sind gravierend, insbesondere bei interpersoneller Gewalt. In diesem Beitrag werden zunächst verschiedene Arten von traumatischen Erlebnissen, deren Prävalenz im Kindes- und Jugendalter sowie relevante mögliche Risiko- und Vulnerabilitätsfaktoren beschrieben. Traumatische Erlebnisse werden hierfür nach Häufigkeit (singulär vs. chronisch) und Ursache (interpersonelle vs. höhere Gewalt) unterschieden. Anschließend werden die Auswirkungen verschiedener Arten traumatischer Kindheitserlebnisse auf die biopsychosoziale Gesundheit und Entwicklung besprochen. Dabei werden sowohl Auswirkungen in der kognitiven, emotionalen und sozialen Entwicklung als auch verschiedene psychische Folgeerkrankungen wie die akute Belastungsstörung oder posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) berichtet. Abschließend werden Herausforderungen in der Untersuchung von traumatischen Erlebnissen und PTBS bei jungen Kindern diskutiert.

Laut UNHCR-Statistik sind aktuell weltweit 21,3 Millionen Menschen auf der Flucht vor Krieg, Gewalt und Verfolgung. Mehr als die Hälfte davon sind Kinder und Jugendliche, und mehr als die Hälfte der Flüchtlinge kommt aus Syrien, Afghanistan oder Somalia. Viele dieser Kinder haben vor und während der Flucht mehrfache und oft andauernde traumatische Erlebnisse, bis hin zum Missbrauch als Kindersoldaten. Nach erfolgreicher Flucht ist die Akkulturation im Gastland ein weiterer anhaltender Stress- und Belastungsfaktor. In diesem Kapitel werden die Auswirkungen von Krieg, Terrorismus und Flucht auf die biopsychosoziale Gesundheit und Entwicklung von Kindern und Jugendlichen anhand relevanter Forschungsliteratur beschrieben. Außerdem werden die Ergebnisse einer Untersuchung zur sprachlichen, kognitiven, sozialen und emotionalen Entwicklung sowie psychischer Auffälligkeiten von Flüchtlingskindern im Vergleich zu anderen Kindern mit Migrationshintergrund und österreichischen Kindern berichtet. Darüber hinaus werden relevante Möglichkeiten zur Entwicklungsförderung und Prävention von emotionalen Problemen und Verhaltensauffälligkeiten diskutiert.

Psychotherapeutische Arbeit mit Flüchtlingen bedeutet immer einen Balanceakt zwischen akuten Belastungssituationen und posttraumatischem Leiden. Es ist daher notwendig, den rechtlichen und sozialen Kontext der Hilfesuchenden zu kennen. Zusätzlich spielen die kulturellen Unterschiede zwischen Patienten und Behandlern eine Rolle. Dies kann eine zusätzliche Belastung, aber auch eine große Bereicherung sein. Der sorgfältige Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung ist daher wichtig. Der therapeutische Raum bietet einen Ort der Beruhigung und Sicherheit, indem es gelingen kann, traumatische Erfahrung zu benennen, sie anzuerkennen, zu betrauern und in der Vergangenheit zu verorten.

Der Beitrag schildert meine persönlichen Eindrücke. Ich arbeitete 2016 als Arzt für das Österreichische Rote Kreuz in Idomeni nahe der griechischen Grenze zu FYROM (Former Yugoslavian Republic of Macedonia) in einem illegalen Flüchtlingslager und versorgte vier Monate später mit Kolleginnen drei Flüchtlingslager nahe Kilkis in Griechenland. Im November 2016 übernahm ich die medizinische Verantwortung an Bord der «Responder», einem Schiff des Internationalen Roten Kreuzes, welches im Mittelmeer Flüchtlinge vor dem Ertrinken rettete.

In diesem Kapitel wird eine allgemeine Stellungnahme der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik zur psychosozialen Versorgung von Flüchtlingen aus aktueller Sicht präsentiert. Es werden zunächst die Hintergründe aktueller Fluchtbewegungen sowie psychische Erkrankungen von Flüchtlingen dargestellt. Anschließend werden Herausforderungen für die psychosoziale Versorgung von Flüchtlingen thematisiert und entsprechende Empfehlungen, die zur psychischen Stabilität beitragen, beschrieben. Empfehlungen sind möglichst rasche reguläre Unterkünfte, eine Sicherung der Basisbedürfnisse und entsprechende Integrationsmaßnahmen, eine rasche Abwicklung der Asylverfahren und insbesondere auch eine bedarfsorientierte Versorgung anhand der sog. Interventionspyramide des Inter-Agency Standing Committee der WHO. Außerdem wird empfohlen, auch kulturspezifische Aspekte zu berücksichtigen, indem z. B. kultursensitives Wissen in die Aus- und Weiterbildung integriert wird.

Transkulturelle Aspekte spielen eine wesentliche Rolle in der Diagnostik, im Verständnis und in der Behandlung von Menschen, die als Migranten oder Flüchtlinge nach Europa kommen. Unterschiede beziehen sich auf die Formen der Belastungen, die kulturabhängigen Reaktionen und Belastungsverarbeitung sowie auf die Behandlung. In der Kulturanthropologie bekannte Konzepte wie das der «Idioms of Distress» als kulturabhängige Belastungsformen haben in den letzten Jahren zunehmend auch Eingang in die Standard-Diagnosesysteme gefunden. Auch in der Begutachtung sollte dies vermehrt Berücksichtigung finden. Am Beispiel belastungsabhängiger Erkrankungen kann die konkrete Anwendung und Relevanz kultursensitiver Modelle in der Arbeit mit den angesprochenen Gruppen anhand einer integrativen und interdisziplinären Analyse verdeutlicht werden.

Der folgende Beitrag beschäftigt sich mit verschieden Aspekten von Schmerz im Kontext psychiatrischer/psychosomatischer Behandlung. Eingangs wird auf die gesellschaftliche Kontextuierung von Schmerzen eingegangen, dann ein kurzer Blick auf den akuten Schmerz geworfen. Im Mittelpunkt steht der chronische Schmerz. Es werden dabei zunächst wichtige Aspekte zur Genese chronischer Schmerzen beleuchtet, anschließend werden klinische Implikationen besprochen. Abschließend wird auf psychodynamische Prozesse und Interaktionen in der Arzt/Therapeut-Patientenbeziehung im Rahmen der Schmerzbehandlung Bezug genommen.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eine conditio sine qua non im Klinikalltag. Für komplex traumatisierte Menschen, die unter den psychischen, körperlichen, sozialen und gesellschaftlichen Folgen der Traumatisierungen leiden, ist es essenziell und für den Therapieerfolg unabdingbar, dass alle am Therapieprozess Beteiligten konstruktiv und konzeptuell verankert an einem gemeinsamen Behandlungsplan mitwirken. Den Fokus auf die Multiprofessionalität und Interdisziplinarität gerichtet, wird im Artikel die stationäre Traumatherapie im Psychosomatischen Zentrum Waldviertel vorgestellt. Anhand zweier Fallbeispiele werden die Chancen, Herausforderungen und Risiken dieser Form der Zusammenarbeit beschrieben und im Sinne einer stetigen Optimierung der Arbeitsprozesse kritisch reflektiert.

Jeder Mensch hat ein Arsenal von Bildern, eine persönliche Ikonografie, die seine Realität prägt und begleitet. Was vermag Kunst als Medium, welches «Fremdes» integriert und befähigt ist, mit Ambivalenzen kreativ zu arbeiten in einem therapeutischen Prozess zu bewirken? Es soll in diesem Beitrag untersucht werden, wie in einem künstlerischen Prozess, der als Wahrnehmungsinstrument empfunden wird, Vertrautes und Fremdes eine kreative Dialektik bilden und im Gruppenprozess zu neuen kommunikativen und schlussendlich auch sprachlichen Kompetenzen führen Es soll darüber nachgedacht werden, wie in einem kunsttherapeutischen Setting auf einer Station für posttraumatische Belastungsstörungen Menschen mit Flucht- und Migrationserfahrung die Psychodynamik von Selbst- und Welterfahrung neu erleben und Formen von Selbstrepräsentanz und Empowerment entwickeln können.

Die theoretisch und empirisch bestätigte Verbindung zwischen PTBS und chronischen Schmerzen zieht konsequenterweise Überlegungen zur Therapie nach sich. Transdiagnostischen Modellen kommt dabei eine wesentliche Bedeutung zu. In Bezug auf transdiagnostische Krankheitsfaktoren sind verschiedene transdiagnostische Behandlungsansätze relevant. Hierzu zählen das Unified Transdiagnostic Protocol von David Barlow, die emotionsfokussierte kognitive Verhaltenstherapie (ECBT), die transdiagnostische Anwendung der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) nach Steven Hayes, die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) nach Anthony Bateman und Peter Fonagy, Interoceptive Exposure sowie Biofeedback und narrative Exposition. Diese verschiedenen Ansätze werden in diesem Kapitel näher beschrieben.

Bibliotherapie, die heilsame Wirkung von Romanen, ist in der Psychologie, Psychotherapie und Medizin weitgehend unbekannt und findet auch an den Universitäten kaum Erwähnung. Zu Unrecht, denn die Heilkraft der Literatur ist besonders in jenen Bereichen bemerkenswert, wo traditionelle therapeutische Methoden der Klinischen Psychologie und Psychotherapie an ihre Grenzen stoßen. Das trifft im Besonderen auch auf traumatische Prozesse und posttraumatische Belastungsstörungen zu. Die therapeutische Wirkung von Romanen setzt dabei an verschiedenen Ebenen an und stellt eine wertvolle Ergänzung zu den «klassischen» Methoden dar. In diesem Kapitel wird der Einsatz der Bibliotherapie bei posttraumatischer Belastungsstörung und zur Förderung der Resilienz beschrieben. Anhand ausgewählter Romane wird die Herangehensweise auch praxisnah erklärt.

Im Laufe ihres Lebens sind die meisten Menschen mit zumindest einem potenziell traumatischen Ereignis konfrontiert. Die Reaktionen auf diese Ereignisse sind jedoch sehr unterschiedlich. Ein Teil der Betroffenen ist überwältigt von den traumatischen Ereignissen und entwickelt eine psychische Störung, z. B. eine posttraumatische Belastungsstörung. Erstaunlicherweise reagieren aber auch einige Betroffene resilient selbst auf schlimmste traumatische Ereignisse, d. h., sie sind widerstandsfähig und zeigen keinerlei negative Folgen. Manche Betroffene scheinen sich sogar infolge traumatischer Erlebnisse in einer positiven Art und Weise weiterzuentwickeln (d. h., posttraumatisch zu reifen). Dieses Kapitel beschäftigt sich mit relevanter Forschung zur psychologischen Resilienz und posttraumatischen Reifung unter besonderer Berücksichtig des Zusammenhangs zwischen Trauma und Schmerz.

In diesem Kapitel wird die Förderung der psychologischen Flexibilität bei Flüchtlingen als ein Schlüsselaspekt beim Aufbau von Resilienz dargestellt. Es wird erläutert, wie wir die psychologische Flexibilität in unserem Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie, der Multiplex Cognitive Behavioral Therapy (CBT), verbessern. Die kulturell adaptierte Multiplex CBT betont die psychologische Flexibilität und richtet sich an traumatisierte Flüchtlinge. Das Modell, auf dem die Multiplex CBT aufbaut, wird vorgestellt. Das Konzept der Flexibilität wird definiert, und ein Modell der flexiblen Anpassung in einer Lebensereignissituation wird dargestellt. Außerdem wird ein Modell eines Flexibilitäts-Verarbeitungsmodus präsentiert. Am speziellen Beispiel des Verarbeitungsmodus der Flexibilität diskutieren wir, wie die Multiplex CBT die psychologische Flexibilität verbessert.

Um vergleichbar hohe Standards in den Behandlungsergebnissen erzielen zu können, werden die Evaluationsergebnisse der Rehabilitationsklinik Gars am Kamp mit den Ergebnissen der MESTA-Studie und anderer österreichischer Kliniken verglichen. Die Evaluationsergebnisse von 2260 Patienten, die zwischen 2011 und 2016 in der Reha-Klinik Gars in Behandlung waren, wurden ausgewertet. Es wurden Veränderungen zwischen Aufnahme und Entlassung in Bezug auf Symptombelastung, Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie in verschiedenen anderen Bereichen gemessen. Die Ergebnisse zeigen mittlere Behandlungseffekte sowohl in der Reduktion der allgemeinen Symptombelastung (ES = 0,56) als auch in der Steigerung der allgemeinen Lebensqualität der Patienten (ES = 0,61) sowie starke Behandlungseffekte in Bezug auf die Steigerung der allgemeinen Funktionsfähigkeit der Patienten (ES = 0,88). Die beobachteten Behandlungseffekte in der Reha-Klinik Gars bestätigen den international vergleichbaren Standard der Behandlung in der Reha-Klinik Gars. Eine fortlaufende Evaluation der Behandlung ist notwendig, um kontinuierliche Behandlungserfolge zu sichern und weiter zu optimieren.