18. Therapieversagen

Eine allgemein anerkannte Definition des Therapieversagens ist nicht verfügbar. Zu unterscheiden sind klinische Kriterien des Therapieansprechens (Entfieberung, Rückgang inflammatorischer Parameter, Stabilisierung oder Rückgang der Beatmungsintensität, hämodynamische Stabilisierung) sowie der Rückbildung der akuten Pneumonie; erstere können nach 72 h erstmals beurteilt werden, letztere erst innerhalb von 8–10 Tagen. Das Therapieversagen der nosokomialen Pneumonie ist mit annähernd 30 % ein häufiges Ereignis. Es ist mit einer ernsten Prognose verbunden und sollte daher eine umfangreiche Differentialdiagnostik erfahren. Muster des Therapieversagens umfassen die rasche Progredienz innerhalb der ersten 72 h (progressive pneumonia), das fehlende Ansprechen nach 72 h (nonresolving pneumonia) sowie das Therapieversagen nach initialem Ansprechen (sekundäres Therapieversagen). Ursachen können sein eine inadäquate kalkulierte antimikrobielle Therapie, gleichzeitig vorliegende andere Infektionsfoci oder nichtinfektiöse Ursachen sowie Ursachen, die mit der Immunantwort des Wirts in Zusammenhang stehen. Ursächliche Erreger entsprechen weitgehend dem für die jeweilige Behandlungseinheit gegebenen Spektrum; aber auch Fadenpilze und Herpesviren sind mögliche Erreger. Die diagnostische Evaluation sollte primär bronchoskopisch und durch Gewinnung einer bronchoalveolären Lavage (BAL) erfolgen. Transbronchiale Biopsien oder offene Lungenbiopsien können im Einzelfall erwogen werden. Histologisch ergeben sich am häufigsten eine Pneumonitis bzw. Fibrose und ein diffuser Alveolarschaden (DAD).