Beziehung zwischen Operationszeit und Komplikationsrate nach endovaskulären Interventionen bei Patienten mit PAVK

Die vorliegende monozentrische Studie befasst sich mit der Operationszeit und ihrem Zusammenhang mit Komplikationen bei endovaskulären Eingriffen bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium II bis IV. Für diese Eingriffe wird – zumindest bei intermittierender Claudicatio (IC) – mittlerweile auch in Deutschland die „Ambulantisierung“ der Leistung diskutiert, wie dies in den USA schon lange gegeben ist. So berichteten Siracuse et al. [1] über 119.331 endovaskuläre Eingriffe bei IC, von ihnen waren 102.925 (86,3 %) ambulant erfolgt. Leitlinien zur ambulanten endovaskulären Behandlung der PAVK wurden von der französischen Society of Vascular and Endovascular Surgery (SCVE) erstellt [2]. Sie fordern neben dem komplikationslosen Eingriff ein Minimum-Monitoring von 4 h nach der Intervention, um die Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus zu gestatten. Dabei wird eine kritische Extremitätenischämie (CLI) nicht als Kontraindikation gesehen. Allen Überlegungen ist gemeinsam, dass bisher der Dauer der Intervention keine Beachtung geschenkt wurde, obwohl die Operationszeit Einfluss auf die Länge der postoperativen Überwachung nimmt.

Die Operationszeit ist abhängig von der Erfahrung des Operateurs und dem Schweregrad des Lokalbefunds und kann Auswirkungen auf den Allgemeinzustand des Patienten haben [3]. Sie beeinflusst möglicherweise auch die postinterventionelle Komplikationsrate. Da letzteres bisher bei der interventionellen Therapie der PAVK nicht überprüft wurde, war es das Ziel dieser Pilotstudie, die Operationszeit bei diesen Eingriffen zu analysieren und zu der postoperativen Komplikationsrate in Beziehung zu setzen. Gleichzeitig wurde untersucht, welche Beziehung zwischen Komplikationsrate und Dauer des poststationären Aufenthalts besteht, da zwangsläufig postoperative Komplikationen den ambulanten Eingriff unmöglich machen oder aber die Wiederaufnahmerate erhöhen.

Es wurden 398 Patienten (245 Männer und 153 Frauen) mit endovaskulären Eingriffen bei PAVK erfasst. Das Alter der Männer betrug im Mittel 66,4 Jahre, das der Frauen 73,1 Jahre. Es handelte sich um 275 (69,1 %) Patienten mit PAVK im Stadium IIb, 34 (8,5 %) Patienten mit Stadium III und 85 (21,4 %) Patienten mit Stadium IV nach Fontaine. Im Gesamtkrankengut betrug der ASA-Mittelwert 2,63 und der BMI-Mittelwert 27,2 (Median 26,8; Min 16,9, Max 41,7). Die Patientencharakteristika sind in Tab. 1 wiedergegeben.

Bei den 398 Patienten wurden 491 Lokalisationen behandelt. Es erfolgten 230 supragenuale Interventionen (A. femoralis superficialis), 150 infragenuale Interventionen und 111 Interventionen im Beckenbereich (iliakal). Da eine Lokalisation mit mehreren Maßnahmen behandelt werden konnte, machte die Summe der Interventionen 536 aus. Die Operationscharakteristika finden sich in Tab. 2.

Bei allen Eingriffen wurden die Eingriffszeit und die perioperative Komplikationsrate sowie die Komplikationsrate nach 1 Jahr bestimmt.

Die perioperative Komplikationsrate betrug über alle Stadien 18,6 % (73 Komplikationen), die Spätkomplikationsrate 34,5 % (134 Komplikationen). Bei dieser Berechnung konnte ein Patient mehrere Komplikationen haben, 53 (13,5 %) Patienten hatten perioperative Komplikationen und 115 (29,6 %) Patienten Spätkomplikationen. Unter den perioperativen Komplikationen befanden sich an intraoperativen Komplikationen 3 Embolien, 3 Gefäßverschlüsse, eine Blutung und 2 Komplikationen bei Verschluss-System-Anwendung, die eine Operation erforderten (insgesamt n = 9; 2,3 %). Diese Komplikationen sind in der Tab. 3 in die perioperativen Majorkomplikationen inkludiert.

19 (4,8 %) Patienten hatten eine perioperative Reintervention und 13 (3,4 %) einen konventionellen Reeingriff. Wegen Spätkomplikationen erfolgten 75 (19,3 %) endovaskuläre und 22 (5,6 %) konventionelle Reeingriffe. Die Komplikationen, die dazu führten, sind in der Tab. 3 aufgelistet. Eine stationäre Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen erfolgte bei 15 (3,8 %) Patienten und später im Follow-up in 101 Fällen (26,0 %).

Des Weiteren wurde geprüft, ob sich Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) von denen mit Claudicatio intermittens (IC) in ihren Komplikationen unterschieden. Die perioperative Komplikationsrate betrug bei IC 14,2 % und bei CLI 28,6 % (p < 0,001), die Spätkomplikationsrate betrug bei IC 26 % und bei CLI 54,8 % (p < 0,001).

In der vorliegenden Studie wurde bei Patienten mit IC und CLI die Interventionszeit bei endovaskulären Eingriffen zu der perioperativen Komplikationsrate und Spätkomplikationsrate nach 1 Jahr in Beziehung gesetzt. Es zeigte sich eine eindeutige Korrelation: bei komplikationsfreien Eingriffen (dies galt sowohl für die perioperative als auch Spätkomplikationsrate) war die Interventionszeit signifikant kürzer als bei Eingriffen mit Komplikationen. Auch korrelierte die Operationszeit mit der postoperativen Liegedauer, mit Anstieg der Operationszeit nahm auch die stationäre Verweildauer zu.

Eine kurze Interventionszeit gibt demnach einen Hinweis auf einen komplikationsarmen Verlauf und ist folglich zur Beurteilung, ob der Eingriff auch ambulant hätte durchgeführt werden können, geeignet. Die Operationszeit sollte folglich in die Kriterien, die von der French Society of Vascular and Endovascular Surgery (SCVE) zur ambulanten endovaskulären Intervention erstellt wurden [2], mit aufgenommen werden.

Bei einem Vergleich der Interventionszeit bei Männern und Frauen fällt auf, dass die Interventionszeit bei Frauen im Trend kürzer als bei Männern war (62,6 min vs. 55,7 min, p = 0,061), obwohl bei Frauen aufgrund des schmäleren Gefäßdurchmessers der Eingriff als potenziell schwieriger als bei Männern gilt, wobei keine Vergleichsdaten zur Interventionszeit bei Männern und Frauen in der Literatur zu finden waren. Umgekehrt war aber die perioperative Komplikationsrate bei den Männern geringer (11,6 % versus 16,4 % bei den Frauen), statistisch signifikant war dieser Unterschied jedoch nicht (OR 1,50; p = 0,172). Friesinger et al. [4] haben die Prognose und Revaskularisationsrate bei Männern und Frauen bei insgesamt 41.873 PAVK-Patienten (Daten der BARMER GEK) überprüft. In ihrer Untersuchung unterschieden sich Männer und Frauen nicht in ihrer Revaskularisationsrate (65,2 % vs. 65,9 %), jedoch wurden Frauen häufiger endovaskulär behandelt (45,7 % vs. 43,3 %; p < 0,001). In dieser Kohorte war – Propensity-Score gematcht – die Amputationsrate im Krankenhaus bei Männern höher als bei Frauen, in der Kliniksterblichkeit unterscheiden sich beide Geschlechter jedoch nicht.

DeRubertis et al. [5] berichteten über 447 perkutane infrainguinale Interventionen bei 309 Frauen und verglichen sie mit 553 Interventionen bei Männern. Frauen hatten die schwereren Befunde, unterschieden sich aber nicht von den Männern in der periinterventionellen Komplikationsrate. Die 30-Tage-Letalität betrug 0,7 % (Frauen) vs. 0,4 % (Männer), die Komplikationsrate war gering und schloss 0,8 % revisionspflichtige Leistenhämatome und eine Verschlechterung der Nierenfunktion in 2,0 % der Fälle ein. Die primären Offenheitsraten wurden für Frauen nach 12 und 24 Monaten mit 54 ± 3 % und 39 ± 5 % angegeben, für Männer mit 59 ± 3 % und 45 ± 5 %. Offenheitsraten und Beinerhaltungsraten waren zwischen Männern und Frauen nicht unterschiedlich.

In der vorliegenden Untersuchung wurde an perioperativen Minorkomplikationen im Wesentlichen nur ein Aneurysma spurium ohne Revision beobachtet, bei 5 % bei CLI- und 2,6 % der IC-Patienten. Wundheilungsstörungen mit Revision wurden in 2,5 % bzw. 1,1 % gesehen, eine distale Embolie in 2,5 % bzw. 1,5 % der Fälle. Die Rate an Reverschlüssen/Stenosen des Zielgefäßes betrug 10,1 % bzw. 5,8 % und nur 1 (CLI-)Patient musste amputiert werden. Die perioperative Sterblichkeit machte 3,4 % bei CLI und 0,3 % bei IC aus. Diese Ergebnisse decken sich weitgehend mit denen des PSI-Registers, einer prospektiven Multicenterstudie, an der 74 deutsche Gefäßzentren mit 2798 Behandlungsfällen (perkutane infrainguinale endovaskuläre Interventionen) teilnahmen [6]. Von den 74 Zentren standen 65 (87,8 %) unter gefäßchirurgischer Leitung. Etwa 33 % der Interventionen wurden in gefäßchirurgisch geführten Zentren durch Radiologen durchgeführt. In dem PSI-Register wurden bei CLI bzw. IC periinterventionell MACE („major adverse cardiovascular events“) in 1,9 % bzw. 0,1 %, Herzinfarkt in 0,5 % bzw. 0,1 %, Schlaganfall/TIA in 0,1 % bzw. 0 % und Tod in 1,3 % bzw. 0 % gesehen. Die Folgerung war, dass die perkutane endovaskuläre Behandlung infrainguinaler Läsionen hinsichtlich schwerer periinterventioneller Komplikationen ein sehr sicheres Verfahren darstellt. Gleichwohl wurden nur 4,5 % der Prozeduren unter ambulanten Bedingungen durchgeführt. Angaben zur Interventionszeit wurden nicht gemacht.

In der vorliegenden Pilotstudie korrelierte die Operationszeit sowohl mit der periinterventionellen als auch Spätkomplikationsrate bei interventioneller Therapie von PAVK-Patienten mit IC und CLI. Diese Ergebnisse müssen in größeren Vergleichserhebungen bestätigt werden. Die Interventionszeit sollte in Zukunft standardmäßig ausgewertet und im Arztbrief angegeben werden, um so Eingriffe zu definieren, die unter Umständen auch ambulant oder tageschirurgisch vorgenommen werden können.