Ein schwer anämischer, septischer Patient mit nekrotisierender Fasziitis wird in die Notaufnahme einer Klinik eingeliefert. Er ist Zeuge Jehovas, seine Religion verbietet Bluttransfusionen. Wie lösten die Kollegen dieses Dilemma?
Vor ein moralisches Dilemma gestellt sahen sich die Traumachirurgen einer Klinik im US-Bundesstaat New Jersey durch einen bekennenden Zeugen Jehovas. Der 62-jährige Mann, Raucher, Alkoholiker und Typ-2-Diabetiker, hatte aufgrund seiner schlechten Compliance mit der Insulintherapie ein diabetisches Fußulkus entwickelt, das sich infiziert hatte. Nach mehrfachem chirurgischem Débridement und Antibiotikatherapie i.v. wurde der Patient zunächst aus der erstaufnehmenden Klinik entlassen – um sich drei Wochen später mit Zeichen eines septischen Schocks in der Notaufnahme zu präsentieren. Das Ulkus an der Ferse hatte mittlerweile auf Knochen und Sehnen übergegriffen und zu einer Osteomyelitis des Calcaneus sowie einer infektiösen Tenosynovitis der Achillessehne geführt.
Fremdblutsparende Chirurgie trotz massiver Anämie
Aufgrund des subkutanen Emphysems, das sich bereits bis zum distalen Femur des rechten Beins ausgebreitet hatte, wurde der Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis (NF) gestellt: Eine äußerst kritische Situation, zumal der Patient neben einer Nierenschädigung bereits eine ausgeprägte Anämie und massive Hyperglykämie aufwies (Hämoglobin 7,3 g/dl, Blutglukose 606 mg/dl) und überdies aufgrund seiner religiösen Überzeugung eine Bluttransfusion von vornherein rigoros abgelehnt hatte. Das Ärzteteam entschied sich nach entsprechender Aufklärung gemeinsam mit dem Patienten für ein fremdblutsparendes Vorgehen mit Amputation oberhalb des Kniegelenks unter perioperativer Verabreichung von Epoetin alfa und Eisensaccharose.
Postoperativ entwickelte sich jedoch ein kritischer Zustand, weshalb der Patient in die spezialisierte Traumaklinik des Hackensack University Medical Center überstellt wurde.
Das Spezialistenteam war nun mit folgendem Bild konfrontiert: Die Operationswunde stank, die Palpation ergab Krepitationen, im CT zeigte sich erneut ein subkutanes Emphysem, welches bereits bis zum Femurhals vorgedrungen war.
Was tun? Der Hämoglobinwert war mittlerweile auf nur noch 4,7 g/dl abgesunken. Wollte man die tiefe religiöse Überzeugung des Mannes respektieren und Bluttransfusionen vermeiden, schied eine erneute ausgedehnte Amputation bis zur Hüfte aus. Der Patient wäre unter diesen Umständen mit hoher Wahrscheinlichkeit verstorben. Aber auch der Zustand der Wunde war lebensbedrohlich.
Mehrfaches Mikro-Débridement führt zur Heilung
Dr. Chinwe Ogedegbe und sein Team entschlossen sich zu einer eingeschränkten, ebenfalls fremdblutsparenden Revisions-Amputation mit anschließendem Mikro-Débridement unter Einsatz des Micro-Waterjet-Verfahrens. In den folgenden zwei Wochen wurde der Patient noch insgesamt fünfmal diesem Verfahren unterzogen. Währenddessen besserte sich sein Zustand deutlich. Nach einem Monat hatte sich gesundes Granulationsgewebe gebildet; in diesem Zustand konnte er schließlich in eine Reha-Einrichtung entlassen werden.
„Im Falle eines erwachsenen Patienten muss der Kliniker dessen Überzeugungen respektieren“, betonen die Traumachirurgen. Das gelte auch dann, wenn eine potenziell lebensrettende Therapie abgelehnt werde. In diesem Fall sei man mit der Strategie der „blutlosen Chirurgie“ erfolgreich gewesen. Wichtig sei es allerdings, solche kritischen Fälle rechtzeitig zu erkennen und möglichst umgehend an ein spezialisiertes Zentrum zu überstellen.