Prüfungssimulation
Anamnese
Untersuchungsbefund
Prüfungsfragen
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An welche möglichen Differenzialdiagnosen denken Sie beim Hinken/bei Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen?
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Was sind die häufigsten Ursachen des Hinkens/der Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen, differenziert nach Altersgruppen?
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Welche Ursachen müssen rasch gesucht und behandelt werden, da sie mit einer hohen Morbidität oder Lebensgefahr einhergehen?
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Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte, um die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu bestätigen oder auszuschließen?
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Was sind die häufigsten Keime, differenziert nach Altersgruppen, die diese Symptome hervorrufen?
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Was ist die empirische antimikrobielle Therapie, differenziert nach Altersgruppen, für die vorliegende Erkrankung?
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Wie ist das optimale Management (Therapie und Verlaufsdiagnostik) der vorliegenden Erkrankung?
Antworten
An welche möglichen Differenzialdiagnosen müssen Sie beim Hinken/bei Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen denken?
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Knochen
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Osteomyelitis (infektiös oder inflammatorisch)
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Fraktur (akzidentell, nichtakzidentell)
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Epiphysiolysis capitis femoris
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Morbus Osgood-Schlatter (schmerzhafte Osteochondrose der Tuberositas tibiae)
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Morbus Perthes (idiopathische avaskuläre Nekrose des Femurkopfes)
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Knochentumor
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Gelenk
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Transiente Synovitis
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Arthritis (infektiös oder inflammatorisch)
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Trauma
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Weichteile/Haut
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Muskelentzündung (infektiös, inflammatorisch)
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Hautentzündung (infektiös, inflammatorisch, toxisch)
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Band‑, Sehnenverletzung/-entzündung
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Fremdkörperpenetration
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Hodentorsion
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Was sind die häufigsten Ursachen des Hinkens/der Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen, differenziert nach Altersgruppen?
Alle Altersgruppen | 0–4 Jahre | 5–10 Jahre | > 10 Jahre |
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Osteomyelitis, septische Arthritis, Diszitis, Bursitis Akzidentelles/nichtakzidentelles Trauma Malignität (Blut, lymphatisch, Knochen, Weichteil) Inflammatorisch (reaktiv, autoimmun, Schoenlein-Henoch-Purpura etc.) Intraabdominale oder spinale pathologische Veränderung Vasookklusive Krise (Sichelzellenanämie) Hodentorsion | Transiente Synovitis Myositis Fraktur („toddler’s fracture“) Hüftdysplasie | Transiente Synovitis Myositis M. Perthes Hüftdysplasie | Stressfraktur Zerrung der Sehnen/Bänder M. Osgood-Schlatter Epiphysiolysis capitis femoris |
Welche Ursachen müssen rasch gesucht und behandelt werden, da sie mit einer hohen Morbidität oder Lebensgefahr einhergehen?
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Infektionen: Osteomyelitis, septische Arthritis, da die Gefahr der langfristigen Gelenk- und Knochenschädigung bei verzögerter Diagnose besteht
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Pyomyositis und nekrotisierende Fasziitis, da die Gefahr einer Sepsis und eines foudroyanten Geschehens mit Schock besteht
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Kompartmentsyndrom, da Gefahr der Gewebeschädigung bei fehlender Druckentlastung
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Hodentorsion
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Intraabdomineller Infektfokus oder spinaler Abszess
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Vasookklusive Krise bei Sichelzellenerkrankung
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Malignität
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Epiphysiolysis capitis femoris, um ein weiteres Abrutschen des Hüftkopfes mit einhergehendem Nekroserisiko zu verhindern
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Fieber und weitere systemische Symptome wie Schüttelfrost, Nachtschweiß, Ausschlag (Petechien, Purpura, Ekchymosen)
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Erhöhte Entzündungsparameter im Blut
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Ausgeprägte lokalisierte Schmerzen
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Nächtliche Schmerzen
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Trotz Analgesie keine adäquate Belastung möglich
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Gewichtsverlust, Lethargie, Appetitmangel
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Persistenz der Symptome > 7 Tage
Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte, um die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu bestätigen oder auszuschließen?
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Eine genaue Anamnese, mit besonderem Augenmerk auf die Red flags, und eine Basislaboruntersuchung mit den Bestimmungen von Blutbild, C‑reaktivem Protein (CRP), Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), dem Anlegen einer Blutkultur und bildgebender Untersuchung sind der Schlüssel für die Ausarbeitung einer Liste der wichtigsten Differenzialdiagnosen.
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Unter folgenden Umständen ist eine weitergehende Diagnostik (Laborbestimmungen, bildgebende Untersuchung) nicht zwingend indiziert
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Keine Red flags in der Anamnese und klinischen Untersuchung
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Belastung der Extremität ohne relevante Schmerzen nach Basisanalgesie (z. B. Ibuprofen oder Paracetamol) möglich
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Nachkontrolle kann innerhalb der folgenden 2 bis 3 Tage durchgeführt werden
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Ein möglicher Ablauf zur Aufarbeitung ist in Abb. 1 dargestellt. Ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbezug der Infektiologie und Orthopädie sollte für das optimale Management immer erwogen werden.
Was sind die häufigsten Keime, differenziert nach Altersgruppen, die diese Symptome hervorrufen?
Neugeborene | < 2 Jahre | 2–5 Jahre | > 5 Jahre |
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S. aureusa Gruppe-B-Streptokokken (GBS) E. coli Andere enterische gramnegative Erreger Haemophilus influenzae Typ B Candida albicans (selten)b | S. aureusa Kingella kingae Haemophilus influenzae Typ B (Ungeimpfte) Andere Haemophilus-Spezies Streptococcus pneumoniae E. coli Salmonella-Spezies (selten)b | S. aureusa Kingella kingae Gruppe-A-Streptokokken Streptococcus pneumoniae Salmonella-Spezies (selten)b | S. aureusa Salmonella-Spezies (selten)b |
Was ist die empirische antimikrobielle Therapie, differenziert nach Altersgruppen, für die vorliegende Erkrankung?
Alter | Empirische Therapie |
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0 bis 2 Monate | Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin + Clavulansäure + Gentamicin |
2 Monate bis 5 Jahre | Ampicillin + Sulbactam oder Amoxicillin + Clavulansäure oder Cefuroxim |
Ab 5 Jahre | Cefazolin, Cefuroxim, Flucloxacillin oder Clindamycin |
Wie ist das optimale Management (Therapie und Verlaufsdiagnostik) der vorliegenden Erkrankung?
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Bei der septischen Arthritis muss das Gelenk notfallmäßig eröffnet und gespült werden
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Tägliche stationäre klinische Kontrollen
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Kontrolle des CRP an den Tagen 3 bis 5 (bei ungenügendem klinischem Ansprechen vorziehen)
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Bildgebende Untersuchungen sind bei problemlosem Verlauf nicht nötig
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Bei positiven Blutkulturen sollte nach 48 h Therapie eine erneute Blutkultur angelegt werden, um ein mikrobiologisches Ansprechen zu dokumentieren
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Bei inadäquatem klinischem Ansprechen, oder bei persistierendem Wachstum des Keimes in den Blutkulturen nach 48 h und resistenzgerechter antibakterieller Therapie sollte eine erneute bildgebende Untersuchung und ggf. eine chirurgische Intervention angestrebt werden (ungenügende Fokuskontrolle, Ausweitung der Infektion)
Erreger | Antibiotikum |
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MSSA | Cephalosporin der Gruppe 1 (z. B. Cefazolin) oder 2 oder Flucloxacillin oder Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin |
MRSA | Vancomycin oder Clindamycin oder Linezolid |
Kingella kingae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae
| Penicillin oder Amoxicillin oder Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2 |
E. coli
| Cephalosporin der Gruppe 3 oder Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure |
Salmonella-Spezies | Cephalosporin der Gruppe 3 oder Fluorchinolone (Ciprofloxacin) |
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Anhaltend positive Blutkulturen trotz resistenzgerechter Therapie weisen auf einen Streuherd hin, der möglicherweise chirurgisch saniert werden muss.
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Bei ausgeschlossenem oder saniertem Streuherd und persistierender Bakteriämie ist differenzialdiagnostisch an eine Endokarditis oder eine septische Thrombose zu denken. In diesen Fällen soll eine Abklärung mithilfe der Echokardiographie resp. Dopplersonographie der großen Gefäße erwogen werden.
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Bei gutem klinischem und laborchemischem Verlauf besteht für die septische Arthritis die Therapiedauer von 10 bis 14 Tagen
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Die Therapiedauer von 10 Tagen kann in unkomplizierten Fällen, insbesondere bei Infektionen mit Kingella kingae, in Betracht gezogen werden
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Umstellung auf p.o.-Gabe nach mindestens 3 bis 5 Tagen i.v.-Therapie, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
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Alter ≥ 3 Monate
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Gutes klinisches Ansprechen (bezüglich des Allgemeinzustands, des Fiebers, der Schmerzen)
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CRP-Wert deutlich regredient (< 50 % des Ausgangswertes oder < 20 mg/l)
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Orale Medikamenteneinnahme und enterale Resorption gewährleistet
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Nachkontrollen gesichert
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Routinemäßige Röntgenkontrollen zum Ende oder nach der Therapie sind nicht notwendig und sollen im Einzelfall nur erfolgen, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben.