Pädiatrische Versorgungstrukturen bei Adipositas 2023 – Wo stehen wir?

Adipositas ist eine chronische, rezidivierende Erkrankung und wurde 2021 von der Europäischen Kommission als solche anerkannt [1]. Wie auch im Erwachsenenalter ist sie bereits bei Kindern und Jugendlichen mit einer Vielzahl kardiometabolischer, orthopädischer und psychischer Folgeerkrankungen vergesellschaftet. In dieser Altersgruppe wird eine Adipositas, aufgrund des noch nicht abgeschlossenen Längenwachstums, anhand von Body-Mass-Index(BMI)-Perzentilen definiert. Laut den deutschen Leitlinien liegen eine Adipositas ab der 97. und eine extreme Adipositas ab der 99,5. BMI-Perzentile vor [2]. Allerdings sind international Grenzwerte zur Definition der kindlichen Adipositas nicht einheitlich; es gibt Bestrebungen, diese zu homogenisieren [3, 4].

In Deutschland betrugen die Häufigkeiten für Übergewicht im Kindes- und im Jugendalter nach der letzten repräsentativen Erhebung (2014–2017), der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS), 15,4 % und für Adipositas 5,9 % [5]. Für Österreich liegen aus der Studie der WHO Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) repräsentative Daten vor. Die kumulierte Prävalenz von Übergewicht, Adipositas und extremer Adipositas von 8‑jährigen Mädchen und Jungen in Gesamtösterreich zeigt, dass je nach Klassifikationsgrundlage ca. jeder 4. (WHO-Definition) bis 6. Junge (Definition der International Obesity Task Force [IOTF]) und jedes 4. (WHO) bis 5. Mädchen (IOTF) von Übergewicht oder Adipositas betroffen sind [6]. Höhere Prävalenzen zeigen sich u. a. im städtischen Raum und bei niedrigem sozioökonomischen Status (SES; [5, 6]).

Hervorzuheben ist die Zunahme der Prävalenz der extremen Adipositas in ganz Europa: Es weisen 25 % der betroffenen Kinder eine extreme Adipositas auf. Daten des deutschen Adipositas-Patienten-Verlaufsregisters (APV) bestätigen dies [7].

Die Coronapandemie hat zu einer Verschärfung der Situation geführt. Laut einer Metaanalyse, die 9 Beobachtungsstudien mit fast 433.000 Kindern und Jugendlichen umfasst, zeigte sich eine durchschnittliche Zunahme um ca. 1,7 kg [8]. Besonders betroffen waren Regionen mit strengeren Ausgangsbeschränkungen [8], v. a. aber Kinder und Jugendliche, die bereits präpandemisch Übergewicht oder Adipositas aufwiesen [9].

Pathophysiologisch handelt es sich um eine komplexe Erkrankung [10, 11] auf Basis einer genetischen Prädisposition. Nur sehr selten findet sich allerdings eine ursächliche Grunderkrankung, z. B. ein Cushing-Syndrom oder eine Schilddrüsenunterfunktion; ebenfalls liegt nur selten eine syndromale oder monogenetische Ursache zugrunde [3, 4]. Zentral ist vielmehr eine positive Energiebilanz, u. a. verursacht durch eine energie- und nährstoffdichte Ernährung, einen hohen Konsum von Soft- oder Energydrinks, audiovisuellen Medien und körperliche Inaktivität. Hinzu kommen psychosoziale Faktoren (Stigmatisierung, Mobbing) und sozioökonomische Einflüsse, z. B. Preise von Bewegungs- oder Nahrungsangeboten. Letztere könnten durch gesundheitspolitische Maßnahmen wie Werbeeinschränkungen, steuerliche Maßnahmen oder Nährwertkennzeichnung reguliert werden [12].

Ein höherer Schweregrad der Adipositas geht bereits im Kindes- und im Jugendalter mit einem höheren Risiko für adipositasbedingte Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, metabolisches Syndrom oder metabolisch-assoziierte Fettlebererkrankung einher [3], aber auch orthopädische und insbesondere psychosoziale Begleit- und Folgeerkrankungen sind häufig [3, 4].

Schon in frühen Jahren sind Kinder und Jugendliche einem starken „weight stigma“ (dt.: soziale Abwertung einer Person aufgrund von Übergewicht/Adipositas) ausgesetzt. Die Stigmatisierung, u. a. transportiert durch Medien, fördert wiederum die Entstehung von Essstörungen, sozialer Isolation oder verminderter körperlicher Aktivität [3, 4]. Insbesondere im Gesundheitssektor sollte auf einen empathischen und sensiblen Umgang mit Menschen geachtet werden, um ihnen den geschützten Rahmen zu bieten, den sie bei Ärzt*innen und Therapeut*innen suchen [3, 4].

Als Erstlinientherapie empfiehlt die evidenzbasierte Leitlinie zu „Prävention und Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter“ eine multimodale Lebensstilintervention, bestehend aus den Komponenten Ernährung, Bewegung und Psychosoziales sowie medizinischen Inhalten [2]. Diese sollten im Rahmen von Patientenschulungen in Theorie und Praxis durch ein multiprofessionelles Team aus Ärzt*innen, Ernährungsfachkräften, Bewegungstherapeut*innen, Sozialpädagog*innen oder Psycholog*innen vermittelt werden [2, 3]. In allen Bausteinen ist die aktive Einbeziehung der Eltern essenziell. Patientenschulungen finden gewöhnlich im ambulanten Setting, z. B. im Rahmen einer ambulanten Adipositasschulungsmaßnahme, oder im rehabilitativen stationären oder ambulanten Setting statt. Mögliche Inhalte solcher Schulungsmaßnahmen wurden von der Konsensusgruppe Adipositasschulung für Kinder und Jugendliche (KgAS) im Trainermanual Adipositas-Schulung für Kinder und Jugendliche herausgegeben [14‐16]. Der in Abb. 1. dargestellte Behandlungspfad bietet eine Handlungsempfehlung. Die konkrete Ableitung therapeutischer Maßnahmen sollte in Abhängigkeit von der jeweiligen Indikationen wie auch weiterer Faktoren, z. B. den Ressourcen der Kinder und Jugendlichen sowie ihres familiären und sozialen Umfelds, getroffen werden. Eine Orientierungshilfe bietet z. B. eine an der Charité Berlin im Rahmen der Methode Berliner – Adipositas-Therapie-Programm für Kinder, Jugendliche und ihre Familien – Bewegung, Beratung, Begleitung – Essen und Trinken, Eigeninitiative – Lernen, Lebensqualität – Unterstützung der Familie – Gruppentherapie für Kinder und Eltern – Adipositas-Diagnostik, Langfristiges Abnehmen (BABELUGA) entwickelte Checkliste [13].

Die Erfolge hinsichtlich einer Reduktion des Body Mass Index Standard Deviation Score (BMI-SDS) durch eine alleinige Lebensstilmodifikation sind jedoch begrenzt [17]. Schon während der Therapieplanung ist es notwendig, mit realistischen Therapiezielen zu arbeiten, um die Kinder und Jugendlichen sowie ihre Familien vor einer falschen Erwartungshaltung zu bewahren. Motivierende Gesprächsführung ist eine geeignete Technik, die u. a. in der Leitlinie der American Academy of Pediatrics (AAP) empfohlen wird [3], um Motivation zu einer Verhaltensänderung sowie realistische Zielvorstellungen gemeinsam patientenzentriert zu erarbeiten [18]. Hinsichtlich einer Lebensstilintervention sollten realistische Etappenziele vereinbart werden, wie sie z. B. in der Anwendung des BABELUGA-Baustellenplans vorgesehen sind [13]. Wichtig ist zu beachten, dass eine Verbesserung somatischer Endpunkte nicht den primären bzw. alleinigen Erfolgsparameter einer solchen Intervention darstellen sollte. Vielmehr gilt es, weitere patientenrelevante Endpunkte, wie z. B. die Verbesserung der Fitness oder der Lebensqualität zu berücksichtigen [19].

Bezüglich einer Pharmakotherapie (im Englischen meist als „anti-obesity-medication, AOM“, bezeichnet) findet sich in der aktuellen S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter“ nur der Hinweis, dass in Einzelfällen, „insbesondere bei Patienten mit erheblicher Komorbidität und einem erhöhten Gesundheitsrisiko sowie Versagen einer herkömmlichen verhaltensorientierten Therapie über mindestens 9–12 Monate“ Medikamente zur Übergewichtsreduktion eingesetzt werden können [2]. Allerdings war zum Zeitpunkt der Leitlinienentstehung Orlistat das einzige von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) zugelassene Medikament. Seit diesem Zeitpunkt sind neue Medikamente in randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas untersucht worden, wie z. B. die „Glucagon-like-peptide-1“-Rezeptor-Agonisten Exenatid, Liraglutid und Semaglutid sowie das Kombinationspräparat Phentermin-Topiramat [3, 20]. Die international aktuellen Empfehlungen der AAP, die erst Anfang 2023 publiziert wurden, beinhalten den Einsatz von Medikamenten zur Gewichtsreduktion in Abhängigkeit von Indikationen, Risiken und Vorteilen sowie ausschließlich als Ergänzung zu einer Verhaltens- und Lebensstiltherapie. Während Liraglutid, Semaglutid und Phentermin-Topiramat durch die US Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurden, hat die EMA Liraglutid und kürzlich (30.03.2023) auch Semaglutid für die Behandlung von Adipositas bei Kindern ab 12 Jahren zugelassen [3]. Allerdings wird in Deutschland und Österreich eine medikamentöse Behandlung bisher noch nicht oder nur in Einzelfällen von den Krankenkassen erstattet. Wenngleich der bisher potenteste Wirkstoff, Semaglutid (im Durchschnitt ca. 17 %ige BMI-Reduktion im Vergleich zu Placebo, [20]), eine neue Dimension im Hinblick auf die mögliche Effektivität darstellt, müssen etliche Fragen zur Therapie (z. B. Sicherstellen der adjuvanten Lebensstiltherapie, Stoppregel, Dauertherapie?) noch geklärt werden.

Kürzlich wurde durch die EMA der Wirkstoff Setmelanotid zur Behandlung von Adipositas und zur Kontrolle des Hungergefühls im Zusammenhang mit genetisch bestätigtem Bardet-Biedl-Syndrom (BBS), durch Funktionsverlustmutationen bedingtem biallelischem Proopiomelanocortin(POMC)-Mangel (einschließlich „proprotein convertase subtilisin/kexin type 1“, PCSK1) oder biallelischem Leptinrezeptor(LEPR)-Mangel für Kinder ab 6 Jahren zugelassen [21].

Die bariatrisch-metabolische Chirurgie stellt, ausgehend von der S3-Leitlinie, eine weitere Therapiemöglichkeit dar [2]. Sie kommt allerdings nur in ausgewählten Fällen für Jugendliche mit extremer Adipositas und vorhandenen Komorbiditäten sowie erfolglosen Therapieversuchen, jedoch nicht vor dem Erreichen des Tanner-Stadiums IV in Betracht [2]. Die Evidenz bei pädiatrischen Kohorten ist unzureichend und beruht häufig auf Beobachtungsstudien [22]. Ein rezente schwedische „randomized controlled trial“ (RCT) an 50 Jugendlichen mit einem BMI ≥ 35 kg/m² zeigte, dass die bariatrisch-metabolische Chirurgie (meistens ein laparoskopischer Roux-en-Y-Magenbypass) in Verbindung mit einer Lebensstilintervention der alleinigen Lebensstilintervention in den meisten Endpunkten überlegen war [23]. Allerdings sollte eine solche Maßnahme nur unter strenger Indikationsstellung sowie an ausgewählten Zentren mit ausgewiesener und multiprofessioneller Expertise im Bereich der Adipositas im Kindes- und im Jugendalter erfolgen [2]. Das Stufenmodell für die Therapie der Adipositas des nationalen Konzepts in Österreich sieht u. a. auch vor, dass die Indikation einer ausgeschöpften und erfolglosen Therapie vor einer möglichen bariatrisch-metabolischen Chirurgie die medikamentöse Therapie einschließt [24]. Weiter stellt das Jugendalter einen besonderen Lebensabschnitt dar: Hier stehen, z. B. während der Suche nach Ausbildungs- und Studienmöglichkeiten, zukunftweisende Entscheidungen an. Ein invasiver Eingriff solcher Tragweite, bei dem die Supplementierung von Nährstoffen und eine umfangreiche Nachsorge notwendig sind, sollte besonders in dieser Altersgruppe von allen Akteur*innen nach sorgfältiger Abwägung getroffen werden.

Kritisch ergänzt werden muss, dass Beobachtungsstudien eine Gewichtszunahme über die Zeit bei allen Therapieoptionen belegen, was dem chronisch-rezidivierenden Charakter der Krankheit Adipositas zuzuschreiben ist [25, 26]. Daher ist unabhängig von der Therapie immer eine langfristige Nachbetreuung der Patient*innen notwendig.