Allgemein- und viszeralchirurgische Oberarztkonsile für andere medizinische Disziplinen über 10 Jahre an einem tertiären Zentrum – ist eine schnelle, zeitaufwendige Abarbeitung notwendig?
Klinisches Befund‑, Diagnose- und therapeutisches Entscheidungsspektrum
verfasst von:
PD Dr. C. Schildberg, S. Kropf, A. Perrakis, R. S. Croner, F. Meyer
Die Herausforderungen einer adäquaten, effizienten und rationellen medizinischen Versorgung und Betreuung von Patienten stehen immer im Zusammenhang mit der interprofessionellen Tätigkeit mehrerer Fachdisziplinen.
Ziel
Die Breite variabler Diagnosen und des Profils der chirurgischen Entscheidungsfindung mit weiterführenden chirurgischen Maßnahmen im Rahmen des allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztkonsils für medizinische Nachbardisziplinen wurde über einen definierten Beobachtungszeitraum an einer repräsentativen Patientenklientel analysiert.
Patienten und Methode
Über 10 Jahre (01.10.2006 bis 30.09.2016) wurden alle konsekutiven Patienten (n = 549 Fälle) im Rahmen einer klinisch-systematischen, prospektiven unizentrischen Observationsstudie an einem tertiären Zentrum in einer computerbasierten Patientendatei erfasst und hinsichtlich klinischem Befund‑, Diagnose- und therapeutischem Entscheidungsspektrum und ihrer signifikanten Einflussfaktoren sowie Geschlechts- und Altersunterschied als auch hinsichtlich zeitabhängiger Entwicklungstrends mittels χ2-Test und U-Test analysiert.
Ergebnisse (Eckpunkte)
Die dominierende Fachdisziplin der Konsilabforderung war die Kardiologie (19,9 %), gefolgt von anderen chirurgischen Fächern (11,8 %) und der Gastroenterologie (11,3 %). Das Diagnoseprofil wurde von Wundheilungsstörungen (7,1 %) und akutem Abdomen (7,1 %) bestimmt. Bei 11,7 % der Patienten wurde die unmittelbare Operationsindikation gestellt und bei 12,9 % wurde die Operation elektiv empfohlen. Die Übereinstimmungsrate von Verdachts- und definitiver Diagnose lag bei lediglich 58,4 %.
Schlussfolgerung
Die chirurgische Konsiltätigkeit ist ein wichtiges Standbein für die suffiziente und vor allem zeitgerechte Klärung chirurgisch relevanter Fragestellungen in fast jeder medizinischen Einrichtung, so vor allem auch in einem Zentrum. Sie dient i) der chirurgischen Qualitätssicherung bei der klinischen Mitbetreuung von Patienten mit interdisziplinärem, hier chirurgischem Versorgungsbedarf in der täglichen allgemein-/viszeralchirurgischen Praxis im Rahmen der klinischen Versorgungsforschung; ii) dem Klinikmarketing sowie monetären Aspekten im Sinne von Patientenrekrutierung (und) iii) nicht zuletzt der Notfallversorgung von Patienten. Aufgrund des hohen Anteils von 12 % folgenden Notfalloperationen nach gestellter allgemein-/viszeralchirurgischer Konsilanforderung sind diese zeitnah in der Dienstzeit abzuarbeiten.
Hinweise
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Hintergrund
Die Herausforderungen einer adäquaten, effizienten und rationellen medizinischen Versorgung und Betreuung von Patienten stehen immer im Zusammenhang mit der interprofessionellen Tätigkeit mehrerer Fachdisziplinen, z. B. realisiert durch primäre Konsilanforderungen, gerade an tertiären Zentren oder Häusern der Maximalversorgung mit anspruchsvollen spezifischen Fallkonsultationen. Dabei wird diese nicht selten zeitaufwendige Tätigkeit gelegentlich subjektiv als lästig empfunden, da sich vermeintliche Notfälle als teils nicht so gravierend herausstellen.
Das Ziel der Untersuchung war es, die Breite variabler Diagnosen und das Profil der chirurgischen Entscheidungsfindung mit weiterführenden chirurgischen Maßnahmen im Rahmen des allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztkonsils für medizinische Nachbardisziplinen über einen definierten Beobachtungszeitraum an einer repräsentativen Patientenklientel in einem klinischen Zentrum der Maximalversorgung zu untersuchen. Dabei wurde besonderes Augenmerk auf die inhaltliche Übereinstimmung mit der Anforderung und dem vorgefundenen Krankheitsbild gelegt. Zudem sollte der Anteil an Notfalloperationen, die einen deutlichen Zeitaufwand für die Diensttätigkeit beinhalten, herausgearbeitet werden. In diesem Zusammenhang sollte nicht zuletzt auch geklärt werden, ob eine schnelle Abarbeitung überhaupt indiziert ist.
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Patienten und Methode
Über 10 Jahre wurden alle konsekutiven Patienten einer singulären allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztkonsiltätigkeit (ein ärztlicher Kollege) für andere medizinische Disziplinen im Rahmen einer klinisch-systematischen, prospektiven unizentrischen Observationsstudie an einem tertiären Zentrum
sowohl im elektiven als auch Notfallsetting,
hinsichtlich Geschlechtsunterschied,
im Altersvergleich (< 65 vs. > 65 Jahre) und
in Gegenüberstellung von 2,5-Jahres-Teilzeiträumen für eine mögliche Trendbeurteilung
in einer computerbasierten Patientendatei erfasst.
Insbesondere wurden das klinische Befund‑, Diagnose- und therapeutische Entscheidungsspektrum dokumentiert wie z. B.:
Übereinstimmungsrate von Verdachts- und definitiver Diagnose,
Rate der gestellten Operationsindikation u. a.
Einflussfaktoren auf die chirurgische Entscheidungsfindung, den Geschlechts- oder Altersunterschied wurden, wie jeweils angezeigt, mittels χ2-Test bzw. U-Test analysiert. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant eingestuft.
Die Studie wurde entsprechend den Bestimmungen der Deklaration von Helsinki für Biomedizinische Forschung von 1964 und ihren weiteren aktualisierten bzw. erweiterten Durchführungsbestimmungen als auch entsprechend den aktuellen Vorgaben der hiesigen institutionellen Ethikkommission sowie den Regeln der „good clinical and research practice“ durchgeführt.
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Ergebnisse
Vom 01.10.2006 bis 30.09.2016 wurden insgesamt 549 Fälle dokumentiert (Geschlechtsverhältnis: männlich:weiblich = 321:228 [1,41: 1]; Altersmedian: 63 [Streubreite: 15–98] Jahre; Abb. 1 und 2). Der vierte 2,5-Jahres-Zeitraum von 04/2014 bis 09/2016 wies anteilmäßig das höchste Fallaufkommen mit 302 Patienten*innen auf, was insbesondere auf die verantwortliche Oberarzttätigkeit im Ambulanzbereich zurückzuführen war (ähnliches Geschlechterverhältnis: männlich:weiblich = 185:117 [1,58: 1]; Durchschnittsalter: 62 [Streubreite: 15–98] Jahre) ohne wesentliche tendenzielle Änderungen in der Patientendemografie (Tab. 1, VIII).
Abb. 1
Boxplot zum Durchschnittsalter in Abhängigkeit vom Geschlecht
Abb. 2
Altersspektrum des Patientenkollektivs
Tab. 1
Übersicht über deskriptiv-statistische Auswertparameter
I) Demografie
Auswertparameter
Anzahl [n]
Relativer Anteil [%]
Patienten (männlich)
321
58,5
(bis 65 Jahre)
(164)
(61,4)
(ab 66 Jahre)
(157)
(56,1)
Patienten (weiblich)
228
41,5
(bis 65 Jahre)
(103)
(38,6)
(ab 66 Jahre)
(123)
(43,9)
Total
549
100,0
Altersmedian (Streubreite)
63 (15–98) Jahre
Patienten
(10/2006–03/2008)
45
8,2
Patienten
(04/2008–09/2010)
120
21,9
Patienten
(10/2010–03/2014)
82
14,9
Patienten
(04/2014–09/2016)
302
55,0
Total
549
100,0
II) Studiencharakteristika
Design (Ziel)
Klinisch-systematische, prospektive unizentrische Observationsstudie (zur Reflexion des chirurgischen Alltags als Beitrag zur chirurgischen Qualitätssicherung im Rahmen der klinischen Versorgungsforschung [computerbasierte Patientendatei] an einem tertiären Zentrum)
Dauer
10 Jahre (10/2006–09/2016)
Unterteilungen/Gegenüberstellungen
Klinisches Befund‑, Diagnose- und therapeutisches Entscheidungsspektrum
VII) Übereinstimmung im Vergleich der suspekten und definitiven Diagnosen (n auswertbar=339; n total=549)
Diagnosen
Anzahl [n]
Relativer Anteil [%]
Total
549
100,0
Nicht Auswertbar
210
38,3
Auswertbar
Ja
Nein
339
198
141
61,7
58,4
41,6
VIII) Zeitraumvergleich (4×2,5 Jahre)a/e
–
Zeitraum 1 [n=45 Pat.]
Relativer Anteil [%]
Zeitraum 2 [n=120 Pat.]
Relativer Anteil [%]
Zeitraum 3 [n=82 Pat.]
Relativer Anteil [%]
Zeitraum 4 [n=302 Pat.]
Relativer Anteil [%]
Zu I) Demografie
Patienten (männlich)
48,8
61,7
52,4
61,3
Patienten (weiblich)
51,2
38,3
47,6
38,7
Zu IV) Konsultationsgrund
Mitbeurteilung
46,7
54,2
73,2
90,7
Operationsindikation
24,4
18,3
14,6
32,1
Zu V) Definitive Diagnosen
Wundheilungsstörung
4,4
9,2
7,3
6,3
Akutes Abdomen
20,0
8,3
8,5
13,6
Blutung
6,7
8,3
7,3
6,3
Zu VI) Medizinische Maßnahmen
Bildgebende Diagnostik
53,3
37,5
37,8
49,0
Labor
51,1
36,7
39,0
44,7
Weiteres Fachkonsil
35,6
50,0
59,8
46,3
Operationsempfehlung (elektiv)
8,9
8,3
8,5
18,2
Operationsindikation
22,2
10,0
6,1
13,6
aMehrfachnennung bei einzelnen Patienten möglich
bReihenfolge nach Wertigkeit im klinischen Vorgehen
CUnter Sonstige zählen: u. a. Pankreatitis, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Thrombose, Narbenbruch
dVerdachtsdiagnosen bei Konsiliaranforderung „(suspekt)“ vs. chirurgischerseits festgestellte Diagnosen, die für die weitere befundspezifische Versorgung zugrunde gelegt wurde „(definitiv)“
eJeweils nur Kategorien mit größten prozentualen Anteilen der Teiltabellen I, IV, V und VI aufgeführt
„Pat.“ Patient
×
×
Die dominierende Fachdisziplin der Konsilabforderung war die Kardiologie (n = 109/549; 19,9 %), gefolgt von nichtallgemein- und viszeralchirurgischen Teildisziplinen (n = 65/549; 11,8 %) und der Gastroenterologie (n = 62/549; 11,3 %). Wie bereits oben erwähnt wurde die Konsiltätigkeit durch einen oberärztlichen Kollegen durchgeführt. Bei den Kollegen*innen, die das Konsil angefordert haben, handelte es sich um alle Ausbildungsstätten, vornehmlich jedoch Assistenten*innen.
Das Spektrum der Konsultationsgründe umfasste (Reihenfolge nach Wertigkeit im klinischen Vorgehen):
operationsassoziiert: Frage der Operationsindikation 24,4 % (n = 134/549) und postoperative Wiedervorstellungen 6,9 % (n = 38/549).
Das Diagnoseprofil war breit aufgestellt und wurde dominierend von Wundheilungsstörungen (n = 39/549; 7,1 %) und akutem Abdomen (n = 39/549; 7,1 %) bestimmt; eher weniger häufig waren Platzbauch (n = 1/549; 0,2 %), Perforation (n = 5/549; 0,9 %) und manifester Ileus (n = 5/549; 0,9 %) (Tab. 1, V).
Bei 11,7 % (n = 64/549) der Patienten wurde die unmittelbare Operationsindikation gestellt (davon kamen aus der hiesigen „Zentralen Notaufnahme“ lediglich mit 1,1 % [n = 6/64] als Notfall!) und in 12,9 % (n = 71/549) wurde die Operation elektiv empfohlen. Weitere abgeleitete Maßnahmen beinhalteten: u. a. „Labor“ 37,7 % (n = 207/549), „bildgebende Diagnostik“ 40,6 % (n = 223/549) und „Empfehlung zu einem weiteren Fachkonsil“ 42,8 % (n = 235/549). Bei der „bildgebenden Diagnostik“ handelt es sich bei einer unklaren klinischen Situation – wie im hausinternen Prozedere festgelegt – um computertomographische (CT‑)Untersuchungen. Die allgemein- und viszeralchirurgisch geprägten Fälle veranlassten auch zu Maßnahmen wie Darmrohr und anale Sphinkterdehnung in 6,4 % (n = 35/549) bzw. 6,9 % (n = 38/549) der Fälle (Tab. 1, VI).
Bei 61,7 % (n = 339/549) der registrierten Fälle war die Übereinstimmungsrate von Verdachts- und definitiver Diagnose auswertbar, die bei lediglich 58,4 % (n = 198/339) lag (Tab. 1, VII).
Im Geschlechtervergleich wurde, bezüglich des definitiven Diagnosespektrums bei weniger Frauen (Tab. 2; n = 228) als Männer (n = 321), häufiger eine Ischämie (n = 9/13) in der weiblichen Patientenklientel diagnostiziert (p = 0,048).
Tab. 2
Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Definitives Diagnosespektrum (Geschlecht und Altersgruppe)a
Diagnosen (definitiv)
Geschlecht (m)
n = 321
Geschlecht (w)
n = 228
Altersgruppe
(bis 65 Jahre)
n = 267
Altersgruppe
(ab 66 Jahre)
n=280
Anzahl
[n]
Anzahl
[n]
Relativer Anteil [%]
Anzahl
[n]
Relativer Anteil [%]
p-Wert
Anzahl
[n]
Relativer Anteil [%]
Anzahl
[n]
Relativer Anteil [%]
p-Wert
Wundheilungsstörung
39
20
6,2
19
8,3
0,400
22
8,2
17
6,1
0,406
Platzbauch
1
0
0,0
1
0,4
0,415
1
0,4
0
0,0
0,488
Unklares Abdomen
11
6
1,9
5
2,2
1,000
3
1,1
8
2,9
0,223
Akutes Abdomen
39
21
6,5
18
7,9
0,614
19
7,1
20
7,1
1,000
Hernie
20
14
4,4
6
2,6
0,359
8
3,0
12
4,3
0,498
Perforation
5
4
1,2
1
0,4
0,408
2
0,7
3
1,1
1,000
Abszess/Phlegmone
22
13
4,0
9
3,9
1,000
12
4,5
10
3,6
0,666
Hämatom
26
11
3,4
15
6,6
0,103
13
4,9
13
4,6
1,000
Blutung
26
14
4,4
12
5,3
0,685
7
2,6
18
6,4
0,040
Ileus
5
3
0,9
2
0,9
1,000
2
0,7
3
1,1
1,000
Ischämie
13
4
1,2
9
3,9
0,048
4
1,5
9
3,2
0,263
Cholezystitis
14
11
3,4
3
1,3
0,170
7
2,6
7
2,5
1,000
Cholezystolithiasis
9
7
2,2
2
0,9
0,317
5
1,9
4
1,4
0,747
Karzinom
8
3
0,9
5
2,2
0,286
2
0,7
6
2,1
0,287
Sonstiger Tumor
13
7
2,2
6
2,6
0,780
3
1,1
10
3,6
0,090
Pneumonie
10
5
1,6
5
2,2
0,748
1
0,4
9
3,2
0,021
Sonstigeb
309
185
57,6
124
54,4
0,485
152
56,9
156
55,7
0,796
aMehrfachnennung bei einzelnen Patienten möglich
bUnter Sonstige zählen: u. a. Pankreatitis, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Thrombose, Narbenbruch
Im Vergleich der Altersgruppen bestand bei Patienten ab 66 Jahre (Tab. 2; n= 280) ein höheres Risiko, eine manifeste Pneumonie (n= 9/10) aufzuweisen (p= 0,021).
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Im Spektrum der chirurgisch-konsiliarisch vorgestellten Verdachtsdiagnosen war weder ein Unterschied hinsichtlich des Geschlechts noch der verglichenen Altersgruppen zu verzeichnen (Tab. 3).
Tab. 3
Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Suspektes Diagnosespektrum (Geschlecht und Altersgruppe)a
Diagnosen (suspekt)
Geschlecht (m)
n = 321
Geschlecht (w)
n = 228
Altersgruppe
(bis 65 Jahre)
n = 267
Altersgruppe
(ab 66 Jahre)
n=280
Anzahl [n]
Anzahl
[n]
Relativer
Anteil [%]
Anzahl
[n]
Relativer
Anteil [%]
p-Wert
Anzahl
[n]
Relativer Anteil [%]
Anzahl
[n]
Relativer
Anteil [%]
p-Wert
Wundheilungsstörung
33
19
5,9
14
6,1
1,000
15
5,6
18
6,4
0,723
Platzbauch
0
0
0,0
0
0,0
–
0
0,0
0
0,0
–
Unklares Abdomen
23
12
3,8
11
4,8
0,666
13
4,9
10
3,6
0,525
Akutes Abdomen
65
36
11,2
29
12,7
0,595
27
10,1
38
13,6
0,235
Hernie
29
20
6,2
9
3,9
0,254
14
5,2
15
5,4
1,000
Perforation
7
2
0,6
5
2,2
0,133
1
0,4
6
2,1
0,123
Abszess/Phlegmone
34
19
5,9
15
6,6
0,858
18
6,7
16
5,7
0,724
Hämatom
18
10
3,1
8
3,5
0,812
10
3,7
8
2,9
0,636
Blutung
38
21
6,5
17
7,5
0,734
17
6,4
20
7,1
0,737
Ileus
16
7
2,2
9
3,9
0,303
7
2,6
9
3,2
0,802
Ischämie
13
7
2,2
6
2,6
0,780
5
1,9
8
2,9
0,578
Cholezystitis
18
11
3,4
7
3,1
1,000
8
3,0
10
3,6
0,812
Cholezystolithiasis
13
11
3,4
2
0,9
0,084
6
2,2
7
2,5
1,000
Karzinom
17
8
2,5
9
3,9
0,454
5
1,9
12
4,3
0,139
Sonstiger Tumor
14
8
2,5
6
2,6
1,000
6
2,2
8
2,9
0,789
Pneumonie
9
4
1,2
5
2,2
0,500
3
1,1
6
2,1
0,505
Sonstigeb
330
201
62,6
129
56,6
0,158
166
62,2
163
58,2
0,382
aMehrfachnennung bei einzelnen Patienten möglich
bUnter Sonstige zählen: u. a. Pankreatitis, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Thrombose, Narbenbruch
Beim Konsilgrund war hinsichtlich des Geschlechts- und Altersunterschiedes kein klinisch bedeutsamer signifikanter Unterscheid festzustellen (Tab. 4).
Tab. 4
Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Konsilgrund (Geschlecht und Altersgruppe)a
Konsilgrundb
Anzahl
[n]
Geschlecht
(m) [n]
Geschlecht
(w) [n]
p-Wert
Altersgruppe
(bis 65 Jahre) [n]
Altersgruppe
(ab 66 Jahre) [n]
p-Wert
Mitbeurteilung
383
219
164
0,396
186
195
1,000
Therapieempfehlung
79
38
41
0,049
37
42
0,717
Verlaufskontrolle
88
53
35
0,725
48
40
0,247
Wiedervorstellung
13
9
4
0,572
5
8
0,578
Operationsindikation
134
81
53
0,615
67
67
0,766
Postoperative Wiedervorstellung
38
24
14
0,611
19
19
1,000
aMehrfachnennung bei einzelnen Patienten möglich
bReihenfolge nach Wertigkeit im klinischen Vorgehen
Signifikant häufiger erhielten die definitiven Diagnosen „akutes Abdomen“ (p= 0,000 und 0,000), „Abszess/Phlegmone“ (p= 0,001 und 0,033) und „Cholezystolithiasis“ (p= 0,020 und 0,002) eine Empfehlung zur elektiven Operation bzw. wurde eine unmittelbare Operationsindikation abgeleitet (Tab. 5) im Vergleich zu allen Fällen, bei denen eine Operation angezeigt war.
Tab. 5
Statistische Testergebnisse zu Auswertkategorien mit signifikantem Einfluss auf bestimmte Auswertparameter (p < 0,05; n = 549 [Altersgruppe: n = 547; fehlende Angaben n = 2]): Definitives Diagnosespektrum (Operationsempfehlung [elektiv] und Operationsindikation)a
Diagnosen (definitiv)
Operationsempfehlung (elektiv) n= 71
Operationsindikation n = 64
Anzahl gesamt
Anzahl
[n]
Relativer Anteil
[%]
p-Wert
Anzahl
[n]
Relativer Anteil
[%]
p-Wert
Wundheilungsstörung
Ja
39
3
7,7
0,345
1
2,6
0,071
Nein
510
68
13,3
63
12,4
Platzbauch
Ja
1
1
100,0
0,129
1
100,0
0,117
Nein
548
70
12,8
63
11,5
Unklares Abdomen
Ja
11
0
0,0
0,374
0
0,0
0,378
Nein
538
71
13,2
64
11,9
Akutes Abdomen
Ja
39
15
38,5
0,000
14
35,9
0,000
Nein
510
56
11,0
50
9,8
Hernie
Ja
20
5
25,0
0,162
0
0,0
0,151
Nein
529
66
12,5
64
12,1
Perforation
Ja
5
1
20,0
1,000
1
20,0
1,000
Nein
544
70
12,9
63
11,6
Abszess/Phlegmone
Ja
22
9
40,9
0,001
6
27,3
0,033
Nein
527
62
11,8
58
11,0
Hämatom
Ja
26
1
3,8
0,232
2
7,7
0,571
Nein
523
70
13,4
62
11,9
Blutung
Ja
26
4
15,4
0,762
4
15,4
0,756
Nein
523
67
12,8
60
11,5
Ileus
Ja
5
0
0,0
0,626
2
40,0
0,106
Nein
544
71
13,1
62
11,4
Ischämie
Ja
13
3
23,1
0,392
5
38,5
0,011
Nein
536
68
12,7
59
11,0
Cholezystitis
Ja
14
4
28,6
0,094
1
7,1
0,717
Nein
535
67
12,5
63
11,8
Cholezystolithiasis
Ja
9
4
44,4
0,020
5
55,6
0,002
Nein
540
67
12,4
59
10,9
Karzinom
Ja
8
2
25,0
0,605
1
12,5
1,000
Nein
541
69
12,8
63
11,6
Sonstiger Tumor
Ja
13
7
53,8
0,000
4
30,8
0,053
Nein
536
64
11,9
60
11,2
Pneumonie
Ja
10
1
10,0
1,000
1
10,0
–
Nein
539
7
13,0
63
11,7
1,000
Sonstigeb
Ja
309
31
10,0
0,029
39
12,6
0,503
Nein
240
40
16,7
25
10,4
aMehrfachnennung bei einzelnen Patienten möglich
bUnter Sonstige zählen: u. a. Pankreatitis, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Thrombose, Narbenbruch
Hierbei wurde bei allen diagnostizierten Fällen mit „Cholezystolithiasis“ (n= 9) eine notwendige Operation abgeleitet („Operationsempfehlung“ [n=4] oder „Operationsindikation“ [n= 5]).
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Diskussion
Eigene Ergebnisse
Die chirurgische Konsiltätigkeit ist ein wichtiges Standbein für die suffiziente und vor allem zeitgerechte Klärung chirurgisch relevanter Fragestellungen fast in jeder medizinischen Einrichtung, so vor allem auch in einem Zentrum.
Die vorliegende klinikinterne chirurgische Studie stellt eine dringend notwendige systematische Aufarbeitung der chirurgischen Diensttätigkeit dar. Sie dient
a.
der chirurgischen Qualitätssicherung bei der klinischen Mitbetreuung von Patienten mit interdisziplinärem, hier chirurgischem Versorgungsbedarf in der täglichen allgemein- und viszeralchirurgischen Praxis im Rahmen der klinischen Versorgungsforschung,
b.
dem Klinikmarketing sowie Budgetsicherung durch Patientenaquise (und)
c.
nicht zuletzt der Versorgung von Notfällen.
Die Daten reflektieren anschaulich das tägliche Arbeitsprofil eines allgemein- und viszeralchirurgischen Oberarztes bei hohem Erfassungsgrad der aufgeführten Auswertparameter.
Limitierend sind:
das unizentrische Studiendesign (sowie)
die ausschließliche Erfassung eines einzelnen Akteurs (allgemein- und viszeralchirurgischer Oberarzt)
aufzuführen.
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Zehn Jahre erlauben daneben durchaus mit der analysierten Fallzahl von ca. 550 ausgewerteten Patienten*innen die kompetente statistische Testung von Einflussfaktoren auf die chirurgische Entscheidungsfindung sowie die Ermittlung von Geschlechts- oder Altersunterschieden in Gegenüberstellung von Teilzeiträumen als auch einem elektiven und Notfallsetting.
Grundsätzlich galt es dabei zu klären, wie diese in Einklang mit den anderen Tätigkeiten während des chirurgischen Dienstes zu bekommen sind. Es gilt zu triagieren, inwieweit das gestellte Konsil dringend ist und ob ggf. eine Notfallsituation mit hochakutem Handlungsbedarf vorliegt, bei der eine Umstellung des Operationsplans erfolgen muss.
Vorherrschend bei den Anforderungen sind vornehmlich die Fächer Kardiologie, andere chirurgische Disziplinen und die Gastroenterologie. Dieses ist aber nicht verwunderlich, da diese Fächer häufig Erkrankungen behandeln, die chirurgische Intervention bzw. Nachbehandlung erfordern.
Es wurden im Verhältnis etwas mehr Frauen als Männer konsiliarisch vorgestellt.
Bei Betrachtung der Untergruppe des akuten Abdomens fiel auf, dass die Diagnose einer Darmischämie tendenziell etwas häufiger bei den weiblichen Patienten gestellt wurde, ein signifikanter Unterschied bestand nicht. An dieser Stelle soll nicht unerwähnt bleiben, dass es sich bei den festgestellten Ischämien hauptsächlich um Dünndarmischämien handelte. In geringerem Ausmaß waren auch Ischämien anderer Lokalisationen vertreten.
Bezüglich der festgestellten Erkrankungen in dieser Untergruppe gab es keine Auffälligkeiten. Häufig anzutreffen waren Ulkusperforationen, Cholezystitiden etc. Dieses deckt sich auch mit dem Literaturvergleich [1‐5].
Bei der Auswertung fällt auf, dass ein relativ hohes Erkrankungsalter mit durchschnittlich 63 Jahren vorliegt. Der Anteil der über 65-Jährigen bei den gestellten Konsilen beträgt ca. 50 %, verbunden mit einem höheren Anteil an „Nebenerkrankungen“. Dieses zeigt eindrucksvoll die demografische Entwicklung der letzten Jahrzehnte hin zum höheren Lebensalter. Dieses gilt insbesondere auch für Sachsen-Anhalt, wo der Anteil an Rentner*innen überdurchschnittlich hoch mit 27 % zu finden ist. Im Vergleich liegt dieser in Gesamtdeutschland bei 22 % [6, 7]. In diesem Patientenkollektiv besteht häufig eine erhöhte Komorbidität [8]. Ein signifikanter Unterschied bei den gestellten Konsilen im Vergleich zu den Jüngeren unter 65 Jahren bestand aber nicht.
Die Krux ist, dass die bei allen Konsilen angegebene Verdachtsdiagnose nur zu 58 % mit der definitiven Diagnose übereingestimmt hat. Umgekehrt bedeutet dies, dass sich zu 42 % letztlich durch das kompetent durchgeführte allgemein-/viszeralchirurgische Konsil differente Diagnosen herausstellten.
Somit kann allein aus der Anforderung nicht interpretiert bzw. verlässlich abgeleitet werden, ob eine eilige oder sogar eine Notfallindikation besteht. An dieser Stelle sollte jedoch nicht unerwähnt bleiben, dass dieses nicht auf Inkompetenz der Konsilstellung hindeutet, da es sich aus analysierender chirurgischer Sicht um fachfremde Disziplinen handelt.
Eine Indikation zur Operation noch während des Dienstes wurde in 12 % der Fälle gestellt und trägt somit deutlich zur Dienstbelastung bei. Daraus ist zusätzlich ersichtlich, wie wichtig eine zeitnahe „Abarbeitung“ des Konsils ist. Somit sollte eine Beurteilung des Patienten unmittelbar bzw. schnellstmöglich nach Konsilstellung erfolgen. Deutlich wird auch, dass bei aller Priorität der körperlichen Untersuchung sowie der fachärztlichen Einschätzung im Zweifel eine erweiterte Diagnostik wie z. B. nicht selten durch ein CT erfolgen sollte, bei deren Indikationsstellung und Planung des Untersuchungsmodus der allgemein-/viszeralchirurgische Konsiliarius bereits schon – wie die klinische Praxis lehrt – einbezogen sein sollte, um eine kompetent ausgerichtete Untersuchung mit hoher Klärungsaussicht unter Nutzung und bestmöglicher Ausschöpfung des Potenzials der anberaumten Diagnostik zu gewährleisten.
Im untersuchten Kollektiv war dieses zu 40 % notwendig.
Wenn – der allgemein-/viszeralchirurgischen Konsilempfehlung folgend – die Patienten einer Operation zugeführt wurden, entsprachen die dort angetroffenen Krankheitsbilder in ihrem Diagnoseprofil der normalen Verteilung des akuten Abdomens (Cholezystitis, Ischämie etc.).
Ein weiterer Aspekt der konsiliarischen Tätigkeit ist monetärer Art. Auf diese Art und Weise können Patienten*innen zur operativen Therapie entweder notfallmäßig oder elektiv generiert werden. Bei insgesamt 24 % der vorgestellten Patienten schloss sich eine Operation entweder mit elektiver Aufnahme oder mit konsekutiver notfallmäßiger chirurgischer Übernahme an.
Limitierend an der Untersuchung ist, dass es sich um eine retrospektive Analyse prospektiv erhobener Daten einer einzelnen Person handelt.
Zudem wird eine Erhebung vorgelegt, die (lediglich) in einem einzelnen Zentrum durchgeführt wurde und damit nur mit Einschränkung allgemein übertragbar ist. Außerdem konnte keine detaillierte Aussage über die durchgeführten Untersuchungen im Rahmen der bildgebenden Diagnostik getätigt werden. Auch wenn im Normalfall bei den vorgefunden klinischen Fällen eine CT des Abdomens durchgeführt wurde.
Grundsätzlich wird jedoch das ganze Spektrum dieser nicht unwesentlich und wenig im Fokus stehenden Dienstaufgabe mit dem begründeten und systematischen Ansatz einer wissenschaftlichen Aufarbeitung widergespiegelt.
Besonders hervorzuheben ist hingegen, dass eindrucksvoll gezeigt wurde, dass die konsiliarische Tätigkeit einen nicht unerheblichen Anteil der Diensttätigkeit ausmacht.
Ferner wird durch die oben genannten Ergebnisse sehr deutlich, wie wichtig und teils entscheidend die eher zeitnahe und gewissenhafte „Abarbeitung“ der Konsile ist, da sich potenziell hinter jeder gestellten Konsilanfrage ein Notfall mit akutem Handlungsbedarf – gerade in chirurgischen Fachdisziplinen – verbergen kann.
Es konnte gezeigt werden, dass auch die Indikationsstellung und folgende effektive Planung elektiver Operationen elegant und vor allem mit flacher Hierarchie („kurze Dienstweg“) vorgenommen werden können und somit dazu beitragen, das Erlösaufkommen einer Klinik oder Abteilung zu entwickeln bzw. zu konsolidieren.
Literaturvergleich
Direkte Vergleichskollektive in Bezug auf die Untersuchung des Konsiliarsystems zu finden, ist in der Literaturrecherche schwer möglich. Eventuell ist dies der Tatsache geschuldet, dass die in Deutschland anzutreffende Organisationsform nicht weltweit in der Form ausgeübt wird. Es werden somit vornehmlich Teilaspekte, wie z. B. die chirurgische Notfallversorgung des akuten Abdomens, untersucht.
Wenn man sich auf die epidemiologischen Daten und die Patienten, die einer Operation notfallmäßig zugeführt wurden, konzentriert, dann werden auch von anderen Forschungsgruppen ein erhöhtes Alter der untersuchten Patientenklientel mit ausgeprägter Komorbidität postuliert. Bei der Diagnostik gibt es einen Trend beim akuten Abdomen, insbesondere in unklaren Situationen, zu einer erweiterten Diagnostik mittels abdominal-CT-spezifischer Untersuchungsmodi. Hier wird nahezu einvernehmlich geraten, dass im Zweifel diese Untersuchung durchgeführt werden soll. Somit zeigt sich, wie in der vorliegenden Untersuchung auch festgestellt, ein Anstieg der vorgenommenen CT-Untersuchungen [9‐12].
Aktuell wird in der Literatur ein besonderes Augenmerk auf die Verbesserung des zeitlichen Ablaufes bis zur Diagnosestellung gelegt. Es gibt immer mehr Kliniken, in denen die konsiliarische Beurteilung des akut zu behandelnden Patienten durch einen ausgebildeten „Notfallchirurgen“ durchgeführt wird. Die Daten mehrerer Gruppen deuten darauf hin, dass so einer möglichen Verschleppung des Diagnosezeitpunktes entgegengearbeitet werden kann und auf diese Weise die Patienten schneller einer erforderlichen Operation zugeführt werden können [13‐18].
Zudem ist es hinweisend auf einen generell vorhandenen, nicht unbeträchtlichen Zeitaufwand, wenn extra Personal dafür bereitgestellt wird.
Für das Konsiliarsystem in Deutschland wäre dieses sicherlich nur partiell übertragbar, da wir bereits bei der Begutachtung ein fachärztliches Niveau haben. Zumal die dann gestellte definitive Diagnose sich zu 42 % von der in der Anforderung vermuteten unterscheidet. Dennoch sollte es den Anreiz geben, Patienten mit einer unklaren Diagnose, insbesondere wenn es sich um ein akutes Abdomen handelt, von dem erfahrensten chirurgischen Personal beurteilen bzw. begutachten zu lassen. Vielleicht ist es sogar sinnvoll, dass die Anforderungen zur Beurteilung eines akuten Abdomens getrennt von den restlichen Konsilen ggf. mit einem extra dafür bereitgestellten und dafür reservierten Telefon anzufordern sind.
Fazit
Die Durchführung chirurgischer Konsile ist ein wichtiger Bestandteil der chirurgischen Dienstaufgabe. Da sich mit einem Anteil von ca. 12 % darüber Notfallindikationen für eine Operation ableiten und die im Konsil teilweise als harmlose Erkrankung dargestellte Verdachtsdiagnose zu 42 % falsch ist, sollten diese immer zeitnah durch eine persönliche oberärztliche Beurteilung abgearbeitet werden, um keine unnötige Gefährdung in Kauf zu nehmen.
Dieses unterstreicht nochmals, dass die Konsiltätigkeit verbunden mit den daraus folgenden Konsequenzen einer Operation einen erheblichen Zeitaufwand während des Dienstes darstellt. Zudem ist die Konsiliararbeit von monetärer Bedeutung, da über sie Patienten notallmäßig oder elektiv zu einem Anteil von 24 % zu einer operativen Therapie rekrutiert werden und somit nicht zuletzt besonders unter Berücksichtigung des Aspektes der Dienstleistung zu einem guten Klinikmarketing mit Steigerung des Ansehens der chirurgischen Kliniken beitragen (helfen).
Danksagung
Die Autoren sind Frau A. Lehmann und Frau A. Freitag für kompetente Datenerfassung, -auswertung, deskriptive Statistik und die graphische bzw. tabellarische Darstellung zu großem Dank verpflichtet.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
C. Schildberg, S. Kropf, A. Perrakis, R.S. Croner und F. Meyer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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verfasst von
PD Dr. C. Schildberg S. Kropf A. Perrakis R. S. Croner F. Meyer
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