Ein 71-jähriger Mann kaukasischer Abstammung wurde wegen eines pulmonalen Rundherdes in unsere pulmologische Abteilung überwiesen. Es bestand eine leichte Atemnot bei geringer Belastung (NYHA II) mit Husten seit ca. 8 Wochen. Fieber, Gewichtsverlust sowie Nachtschweiß wurden negiert. Als Vorerkrankungen bestanden: rheumatoide Arthritis unter Methotrexat-Therapie, Diabetes mellitus Typ I mit Insulinpumpe, arterieller Hypertonie, KHK (koronare Herzkrankheit), Hyperlipidämie und Hypothyreoidismus. Sämtliche Vorerkrankungen waren zusammenfassend stabil und suffizient therapiert. Die körperliche Untersuchung ergab einen guten Körper- und Ernährungszustand ohne weitere Auffälligkeiten. Familienanamnestisch gab der Patient mehrere Fälle von Lungenkarzinomen an. Im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit als ehemaliger Gastwirt bestand eine langjährige Tabakrauchexposition bei zusätzlich kumulativ bestehenden 8 PY („pack year“).
Labor, Lungenfunktion und Bildgebung
Auffälligkeiten im Labor: Hämoglobin 11,1 g/dl, Leukozyten 9,0 G/l, Eosinophile 0,7 G/l, Natrium 129 mmol/l, Alanin-Aminotransferase 91 U/l, C-reaktives Protein 4,6 mg/dl. Die Ganzkörperplethysmographie ergab im Wesentlichen einen Normalbefund (TLC [gesamte Lungenkapazität]: 6,9 l [98 %], VC [Vitalkapazität]: 3,33 l [84 %], FEV1 [Einsekundenkapazität]: 2,5 l [84 %], FEV1/FVC [forcierte Vitalkapazität]: 74,7 %, DLCO [Diffusionskapazität von Kohlenmonoxid]: 73 %, KCO [„carbon monoxide transfer coefficient“]: 99 %). In der Computertomographie zeigte sich ein spikulierter Rundherd (23 × 20 mm) im rechten Unterlappen (Abb. 1a–c).
Abb. 1
Computertomographie des Thorax ohne Kontrastmittel
×
Anzeige
Weiteres Procedere
Es wurden eine Bronchoskopie mit Bronchiallavage aus dem rechten Unterlappen sowie eine endobronchial ultraschallgesteuerte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) von grenzwertig vergrößerten hilären Lymphknoten durchgeführt. Zudem erfolgte eine transbronchiale Biopsie der Raumforderung im Segment 6 rechts, die zuvor mittels radiärer Ultraschallsonde detektiert wurde. In den histologischen Proben der Lymphknoten sowie der transbronchialen Biopsie zeigten sich Lymphknoten- sowie mechanisch alterierte Bronchialwandanteile ohne eindeutigen Hinweis auf Malignität. Die mikrobiologische Untersuchung ergab kein Bakterien- sowie Pilzwachstum. In der Spülzytologie zeigten sich wenige Alveolarmakrophagen und diskret vermehrt neutrophile Granulozyten.
Bei Verdacht auf ein Lungenkarzinom wurde eine FDG-PET-CT (Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie-Computertomographie) durchgeführt, wobei sich der suspekte Herd weitgehend größenkonstant mit FDG-Anreicherung (SUV[„standardized uptake value“]max 3,2) ohne Hinweis auf regionale Lymphknoten- oder Fernmetastasierung zeigte. Des Weiteren zeigten sich Fett- und Kalkeinlagerungen in der Veränderung. In der angefertigten cMRT (kraniale Magnetresonanztomographie) konnte eine 4 mm kontrastmittelanreichernde Läsion, differenzialdiagnostisch mit einem Sekundärblastom oder einer vaskulären Läsion vereinbar, nachgewiesen werden.
Bei weiterhin hochgradigem Verdacht auf das Vorliegen eines Malignoms wurden die Befunde im interdisziplinären Tumorboard besprochen. Hier wurde bei funktioneller Operabilität (ECOG [Eastern Cooperative Oncology Group] 0) und maximal oligometastatischer Konstellation nach inkonklusiver bronchoskopischer Abklärung eine chirurgische Sicherung mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) beschlossen. Es erfolgten eine Resektion des Segments 6 rechts mit der makroskopisch gut identifizierbaren Raumforderung sowie eine Exstirpation der Lymphknoten in diesem Abflussgebiet, die sich zahlenmäßig und größenmäßig vermehrt darstellten.
Letztlich ergab die histologische Untersuchung mehrkernige Riesenzellen vom Fremdkörpertyp mit Einschluss lipoiden Fremdmaterials passend zu einer chronisch exogenen Lipidpneumonie ohne Anhaltspunkt für Malignität (Abb. 2 und 3).
Abb. 2
HE(Hämatoxylin-Eosin)-Färbung, interstitielle Lipidtropfen mit umgebenden Histiozyten vor Fibrosehintergrund, Vergr. 40:1
Abb. 3
HE(Hämatoxylin-Eosin)-Färbung, Granulom aus vielkernigen Histiozyten mit unterschiedlicher Größe der Lipidvakuolen, Vergr. 20:1
×
×
Anzeige
Auf spezifische Nachfrage berichtete der Patient, wegen trockener Schleimhäute jahrelang vor dem Zubettgehen eine Nasensalbe mit weißem Vaseline und dickflüssigem Paraffin verwendet zu haben.
Wie lautet Ihre Diagnose?
Eine Lipidpneumonie wurde bereits präoperativ aufgrund des CT-morphologischen Bildes als Differenzialdiagnose diskutiert. Aufgrund der Risikoanamnese sowie des suspizierten zentralen Sekundärblastoms wurde jedoch eine chirurgische Intervention angestrebt, die die chronische Lipidpneumonie schlussendlich bestätigte.
Therapie
Absetzen der Nasensalbe. Eine weitere therapeutische Maßnahme war nicht notwendig. Die 4‑mm-Läsion in der cMRT wurde in einer Verlaufsuntersuchung als Gefäßkonvolut klassifiziert.
Definition
Die Lipidpneumonie stellt eine seltene Ursache der Lungenentzündung dar. Man unterscheidet zwischen der exogenen und endogenen Lipidpneumonie. Die exogene Lipidpneumonie kommt durch Aspiration oder Inhalation lipidhaltiger Produkte zustande, wobei die inflammatorische Reaktion zu einer Zerstörung der alveolären Wände und des Interstitiums sowie Fibrosierung führen kann. Als typische Auslöser, wie auch in unserem Fall, zählen lipidhaltige Nasalia oder Laxanzien, die im Zuge von Verstopfung oder trockenen Nasenschleimhäuten zur Anwendung kommen. Jedoch mehren sich mit dem steigenden Gebrauch von E‑Zigaretten auch die Fallberichte von E‑Zigaretten- oder Vaping-assoziierten Lipidpneumonien [1, 2]. Im Gegenzug hierzu resultiert die endogene Lipidpneumonie, auch als Cholesterinpneumonie bekannt, durch Ablagerung von endogenem Cholesterin, beispielsweise im Rahmen einer bronchialen Obstruktion, Lipidspeicherkrankheiten oder Hyperlipidämien.
Diagnose: Chronische Lipidpneumonie
Zu den typischen, jedoch unspezifischen, klinischen Manifestationen zählen Husten und Dyspnoe. Weniger häufig kommt es zu Fieber, Gewichtsverlust, Thoraxschmerzen oder Hämoptysen. Die genannten Symptome können akut oder chronisch verlaufend auftreten. Nicht selten präsentieren sich insbesondere Patientinnen oder Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Aspiration (z. B. GERD [gastroösophageale Refluxkrankheit], neurologische Erkrankungen, Schluckbeschwerden) asymptomatisch und fallen initial nur durch eine abnorme Bildgebung auf.
Die hochauflösende Dünnschicht-Computertomographie stellt den Goldstandard in der radiologischen Diagnostik der Lipidpneumonie dar. Dabei zählen zu den häufigsten radiologischen Manifestationen Milchglasverschattungen, Konsolidierungen sowie „Crazy-Paving“-Muster (Milchglastrübungen mit Verdickung der interlobulären Septen) [3, 4]. Typischerweise sind die unteren Lungenlappen betroffen und zeigen oft eine bronchovaskuläre Verteilung [5]. Aufgrund der chronischen Inflammation sowie sekundären Fibrose kommen die Konsolidierungen zumeist irregulär oder spikulierend zur Darstellung, sodass eine genauere Abgrenzung zu Lungenkarzinomen, Pneumonien oder interstitiellen Lungenerkrankungen letztlich nicht möglich ist. Diagnostisch wegweisend kann die Darstellung von Fett innerhalb der Konsolidierung mittels Computertomographie sein, wobei auch hier differenzialdiagnostisch andere Ursachen wie Hamartome, Lipome oder Liposarkome möglich sind [6]. Hinzu kommt, dass in der PET-CT-Untersuchung ein positiver FDG-Uptake aufgrund der inflammatorischen Komponente einen malignen Prozess vortäuschen kann [7].
Aufgrund dieses unspezifischen klinischen sowie radiologischen Bildes der exogenen Lipidpneumonie ist eine histopathologische Sicherung in den meisten Fällen notwendig. Pathognomonisch sind dabei lipidbeladene Makrophagen, die mittels HE(Hämatoxylin-Eosin)- oder Sudanfärbung (z. B. Oil-Red-O-Färbung), aus der bronchoalveolären Lavage oder mittels Biopsie gesichert werden können [5]. Es gibt nur wenige Entitäten, die bei der Differenzialdiagnose der exogenen Lipoidpneumonie in Betracht gezogen werden müssen, da die histologischen Veränderungen eindeutig sind. Im Vergleich zur endogenen Lipidpneumonie unterscheidet sich die exogene Variante durch die große Größe der Lipidvakuolen innerhalb von Histiozyten, während bei der endogenen Form schaumiges, körnig erscheinendes Lipidmaterial zu erkennen ist.
Anzeige
Bei Diagnose einer exogenen Lipidpneumonie sollte der Gebrauch der vermutlich auslösenden Noxe unverzüglich beendet werden. Weitere evidenzbasierte Empfehlungen zur Therapie der exogenen Lipidpneumonie bestehen aktuell nicht und begrenzen sich auf Erfahrungsberichte. In einigen schwereren Fällen mit progredienter Lungenschädigung wurden systemische Kortikosteroide angewandt. Eine generelle Empfehlung wird jedoch aufgrund des zuletzt nicht klaren Nutzens kontrovers diskutiert und sollte nur in ausgewählten Fällen mit respiratorischer Insuffizienz erwogen werden. Es bestehen zudem einige ältere Fallberichte, bei denen eine therapeutische bronchoalveoläre Lavage bei Vorliegen großflächiger Veränderungen durchgeführt wurde.
Prognose und Therapie
Die Prognose ist von vielerlei Faktoren abhängig und kann je nach Ursache, Dauer der Exposition sowie Zeitpunkt der Diagnose sehr unterschiedlich ausfallen. Typischerweise kommt es jedoch nach strikter Karenz der verursachenden Noxe zu einer Besserung des klinischen Zustandes.
Fazit
Die exogene Lipidpneumonie stellt eine Rarität im klinischen Alltag dar und kann einem malignen Prozess ähneln. Falls keine Risikofaktoren bestehen, kann natürlich eine zuwartende Rolle nach Expositionskarenz eingenommen werden. Im Hinblick auf die zunehmende Anzahl an Fallberichten sollte die gezielte Nachfrage nach ölhaltigen Noxen als fester Bestandteil in die pulmologische Anamnese integriert sein.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Y. Merza, A. Blessing, D. Gompelmann, M. Idzko und L. Antoniewicz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Anzeige
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Mit e.Med Innere Medizin erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen des Fachgebietes Innere Medizin, den Premium-Inhalten der internistischen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten internistischen Zeitschrift Ihrer Wahl.
Das Niveau der postpandemischen Fallzahlen für invasive Pneumokokken-Erkrankungen (IPD) ist aus Sicht des Referenz-Zentrums für Streptokokken in Aachen alarmierend [1]. Wie sich die monatlichen IPD-Fallzahlen bei Kindern und Jugendlichen von Juli 2015 bis März 2023 entwickelt haben, lesen Sie hier.
Auch nach dem 18. Lebensjahr kann eine HPV-Impfung sinnvoll und wichtig sein. Viele gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten auch zu einem späteren Zeitpunkt noch.
Seit mehr als 130 Jahren entwickelt und produziert MSD Impfstoffe für alle Altersgruppen. Hier finden Sie nützliche Informationen und Praxismaterialien rund um das Thema Impfen.
Unter modernen Systemtherapien versechsfacht sich das VTE-Risiko. Warum diese Daten relevant für die Behandlung krebsassoziierter Thrombosen sind, erläutert Prof. F. Langer im Interview. So kann es durch Immuntherapien zu inflammatorischen Syndromen z.B. im GI-Trakt kommen. Nebenwirkungen wie Durchfall oder Mukositis haben dann Einfluss auf die Wirksamkeit oraler Antikoagulantien. Aber auch in punkto Blutungsrisiko ist Vorsicht geboten. Wann hier bevorzugt NMH eingesetzt werden sollten, erläutert Prof. Langer im Interview.
Krebsassoziierte venöse Thromboembolien (CAT) haben in den vergangenen Jahren stetig zugenommen. Was hat der Anstieg mit modernen Antitumortherapien zu tun? Venöse Thromboembolien sind relevante Morbiditäts- und Mortalitätsfaktoren in der Onkologie. Besonders hoch sind die Risiken bei Tumoren des Abdominalraums. Eine antithrombotische Primärprophylaxe ist daher gerade bei gastrointestinalen (GI-) Tumoren auch im ambulanten Setting wichtig.
Die Thromboembolie ist neben Infektionen die zweithäufigste Todesursache bei Krebspatienten. Die Behandlung der CAT (cancer associated thrombosis) ist komplex und orientiert sich am individuellen Patienten. Angesichts einer Vielzahl zur Verfügung stehender medikamentöser Behandlungsoptionen finden Sie hier Video-Experteninterviews, Sonderpublikationen und aktuelle Behandlungsalgorithmen zur Therapieentscheidung auf Basis von Expertenempfehlungen.
Mit dem Update der Clinical Practice Guidelines 2023 zum metastasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (mNSCLC) trägt die ESMO der in den letzten Jahren immer weiter gewachsenen Anzahl an Therapieoptionen Rechnung.
Mit NOVUM Onkologie veranstaltet MSD regelmäßig Online-Fortbildungen zum Thema Lungenkarzinom. Bei dem mittlerweile etablierten Format erhalten Teilnehmende die Möglichkeit sich bei Expertendiskussionen zu praxisrelevanten Themen der pneumologischen Onkologie weiterzubilden.
Die Einführung von Immun-Checkpoint-Inhibitoren markierte einen entscheidenden Fortschritt in der Behandlung von bestimmten Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (non-small cell lung cancer, NSCLC) und eröffnete seither neue Perspektiven und Chancen für Behandler und geeignete Patienten. Hier finden Sie fortlaufend aktuelle Informationen und relevante Beiträge zur Immunonkologie in dieser Indikation.
Nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden wie die nicht-invasive Beatmung (NIV) können die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität von COPD-Patienten erheblich verbessern und das Sterberisiko senken. Die NIV-Therapie zur Behandlung von fortgeschrittener COPD hat Eingang in die neuen S2k-Leitlinien zur COPD-Therapie gefunden.
Ärzte profitieren von digitaler Therapiebegleitung ihrer NIV-Patienten durch einen verlässlichen Partner, weil diese sich besser versorgt fühlen und die Therapie weniger häufig abbrechen. Das entlastet das Gesundheitssystem und schwer Erkrankte gewinnen Lebensqualität.
Nicht-invasive Beatmung ist für Menschen mit chronisch hyperkapnisch respiratorischer Insuffizienz eine bewährte Therapie. Eine Schweizer Studie untersuchte die Auswirkungen der Beatmung auf über 75-Jährige und belegt nun deren Wirksamkeit.
